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1、 痛 风临床诊疗指南 痛风的定义 持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（ MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征 痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies 嘌呤代谢紊乱 使 尿酸排泄减少 尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风 痛风的发病机制 痛风异质性的（ heterogenous)疾病 痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏
2、病变： 慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石 高尿酸血症的定义 高尿酸血症 （ Hyperuricimia,HUA)：是指 370C时血清中尿酸含量 男性超过 416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超过 357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。 流行病学 亚洲地区发病率逐年升高， 30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件 25.8，女性 15.0，有 11.5的男性和 3的女性高尿酸血症患者发展为痛风 （台湾 1991 1992） 痛风发病率逐年上升由 0.34%(1998年上海）
3、 1.33%（ 2004年南京） 朱深银等，医药导报， 2006 邵继红等 . 疾病控制杂志 , 2004 血尿酸水平升高的原因 排出减少 合成增加 混合 成年人的 高尿酸血症 排出减少占 90 无高尿酸血症无痛风 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 高尿酸血症 痛风 5% 18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症 生化类型 痛风 临床疾病 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期 痛风病程分期 痛风 最常见的、最初
4、的 临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织 痛风性关节炎 （ Gouty arthritis) 饮酒 出血 高嘌呤饮食 急性痛（感染） 创伤 药物 手术（术后 3 5天） 放疗 12 痛风急性发作诱因 跖趾关节 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘 13 痛风性关节炎受累关节 急、快、 重 、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节 多见， 数日可自行缓解 反复发作，间期正常 痛风性关节炎临床特点 反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形 痛风性关节炎临床特点 痛风发作间歇期 ：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性
5、痛风发作。 痛风石形成： 最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。 痛风发作间歇期与痛风石 其他特点 非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。 高尿酸血症患者，若未治疗 5年后 12%可出现痛风石， 20年后出现痛风石的比例为55%。 骨关节炎患者，存在 Heberdens结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。 痛风临床表现 X线 骨质破坏 血 尿酸、相关血脂、血糖 尿 尿酸、 PH值 关节液 鉴别晶体、炎性 组织学 检查尿酸盐结晶 辅助检查
6、血尿酸 119-416umol/L（女性 368） 急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作 辅助检查 量增多，外观白色 细胞数增多 结晶 偏振光显微镜 下被白细胞吞 噬或游离、 针状、负性双折光 关节液检测 X线： B超： 早期正常 静脉肾盂造影 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积 影像学 痛 风 X线检查 1、急性关节炎一次以上的发作 2、 1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、 1MTP疼痛或肿胀 6、单侧 1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、 痛风石 （ 证实 或可疑） 9、高尿酸血症 10、 X线关节内偏心性肿胀 11、线皮质
7、下囊肿无侵蚀 12、 发作时关节液中 MSUM微结晶 13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少 6条或以上标准 临床诊断标准 并发症 的治疗 综合性 高尿酸血症的治疗 急性期 治疗 间歇期 治疗 综合性治疗 改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物 高尿酸血症的治疗建议 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 高尿酸血症的治疗建议： 饮 食 控 制 饮食控制： 低嘌呤饮食 （ 特别要避免动物内脏 、 海鲜！ ） 多吃新蔬菜 ， 水果 （ 豆类适量 ） 避免酒精饮料 （ 特别要避免饮用啤酒 ！ ） 多饮水 :每日饮水
8、量 1.5升以上 ， 保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄 。 可以用利尿的益元本草降酸茶和薏米粥来降尿酸 ， 少喝热性的饮料等 。 坚持运动 ， 控制体重 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2006年欧洲抗风湿联盟（ EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与 HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为 HUA治疗的重要组成部分 避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。 对于需服用利尿剂且合并 HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱
9、化尿液、多饮水，保持每日尿量在 2000ml以上。对于高血压合并 HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。 增加尿酸排泄的药物 包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。 丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的 HUA患者 苯溴马隆（立加利仙）可用于 Ccr20ml/min的肾功能不全患者 代表药物 :苯溴马隆 用法：成人起始剂量 50mg(1片 )每日一次， 1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至 50或 100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（ Ccr6.5时 ， 大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿 pH维持在 6.5-6.9范围最为适宜 。 常用的
10、碱性药物为碳酸氢钠 。 碱 化 尿 液 抑制尿酸合成 代表药物为别嘌呤醇 用法：成人初始剂量一次 50mg，一日 1 2次，每周可递增 50 100mg，至一日 200 300mg，分 2 3次服，一日最大量不得大于 600mg。 Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为 50mg-100mg/日 Ccr15ml/min 禁用 注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。 痛风的治疗 遗传因素
11、 家族易感性 （不可控） 环境因素 生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案 非药物治疗 +药物治疗 1. 迅速有效地控制痛风急性发作 2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的 MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 治疗目的 理想血尿酸值为 300 umol/L以下 低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗 一般治疗 急性痛风性关节炎的治疗（ 1） 按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用 药物选
12、择： 非甾体抗炎药（ NSAIDs) 秋水仙碱 (colchicine) 糖皮质激素（ glucocorticoids) AGA禁用降尿酸药： 降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应 及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，不开始给予降尿酸药 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 急性痛风性关节炎的治疗（ 2） 间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 生活方式调整 预防性使用小剂量秋水仙碱或 NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时 ,进行降尿酸药物治疗 最小有效剂量， 1个月 6个月 高尿酸血症 急性痛风一次以上发作 痛风石形成
13、 慢性痛风石性关节炎（影像学证实） 尿酸性肾石病，肾功能受损 发作时关节液中 MSUM微结晶 降尿酸药物应用指征 满足以上 1个条件即可 急性发作平熄 长期甚至终身使用 监测不良反应 目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 安全合理使用降尿酸药物 降尿酸药物 抑制尿酸生成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类： 别嘌醇、奥昔嘌醇 非嘌呤类： Febuxostat 促进尿酸排泄的药物 促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮 促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物 尿酸氧化酶 降尿酸药物（ 1） 种类 适用于 安全性 促尿酸排出 苯溴马隆 丙磺舒 抑制尿酸合成 别嘌呤醇 肾功正常或轻度受损 尿尿酸 600mg/24h 无肾石 尿尿酸 1000mg/24h 肾功受损、泌尿系结石史 排尿酸药无效 较好 有严重事件报告 43 降尿酸药物（ 2） 总结： 强
