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1、现代疼痛医学与学习技巧,双江自治县人民医院 李文华,疼痛的定义,国际疼痛研究会提出的疼痛定义： 疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理的改变。 1999年在维也纳召开的第九界世界疼痛大会上首次提出疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病。 2000年在美国加州身圣迭哥召开的第十界世界疼痛大会上，对慢性疼痛是一种疾病达成共识。 2001年将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五生命体征。,现代疼痛医学的发展史,1、1936年,美国麻醉学家EA Rovenstime在 纽约创办了专门治疗痛症的诊疗机“Pain Clinic”,
2、使疼痛走上了专业化道路。 2、1961年,麻醉学家Bonica与神经外科医 师White在华盛顿大学共同建立了疼痛 诊所,这种多学科协作治疗疼痛获得了极大成功，目前被世界各国广为效仿。,3、多学科协作疼痛治疗组织：包括分科门诊部、住院患者治疗科和治疗慢性疼痛的医师。组织“核心”由医师、专业护理人员、理疗人员、心理学专家或精神病专业医师等组成，至少每周会诊一次。成员必须遵守5个“C”规定，即： 联系（Communication） 协作（Collaboration） 协调（Coordination） 合作（Cooperation） 谦虚（Courtesy） 优点：有利于发挥多学科专家的广博知识和专
3、业 技术优势。,缺点： （1）每位医生都受到自己专业的局限（管状 视野），难以把不同专业的知识进行深 入联系和研究，从中找出正确的治疗方 法。有时反而可能把问题复杂化。 （2）缺乏明确的学科发展思路。新学科的建 设,必须具有清晰的学科发展思路和学术 思想，这样才能有效摄取其它相关学科 精华为我所用,不断创新,最终形成自己 的 特色。,4、重要的决议 （1）1976年“国际疼痛学会（IASP）”成立。 （2）1989年“中国疼痛学会（CASP）”成 立。 （3）2007年7月16日卫生部签发了了关于 医疗机构诊疗科目名录中增加一级 诊疗科目“疼痛科”，代码“27”。,疼痛学在医学中的定位,1、特
4、色治疗手段：以综合治疗为基础，以微创治疗为主要特色,是疼痛治疗科的主要治疗途径。外科以手术为主要治疗手段；内科以药物为主要治疗手段；疼痛科则以微创为其主要治疗手段。 2、主要疾病对象：慢性疼痛疾病。 3、学术定位：研究慢性或顽固性疼痛疾病的发生和发展规律，寻找有效的诊断、治疗及预防方法。,疼痛医学的学科优势,、市场优势 、资源优势 、人才优势 、疾病特征优势,疼痛医学的发展规律与趋势,、疼痛医生的专业化趋势 兼职医生专科门诊医生 专科病区医生 亚专科（专业组）医生 、诊断、治疗、康复的一体化发展趋势。治疗诊断、治疗诊断、治疗、康复一体化。 、由“止痛”向“治痛”发展趋势 、追求诊断的准确性和治
5、疗的准确性趋势。,疼痛诊疗中易犯的错误,、凭影像学下诊断。 、忽视诊断，治疗目的不明确，为治 疗而治疗。 、过度选择微创和毁损。 、忽视康复治疗。,疼痛医学的主要治疗手段,、神经阻滞治疗 、靶点注射 、介入治疗 、微创治疗：射频治疗、冷冻治疗、臭氧治疗激光治疗、等离子刀、椎间盘切吸、小针刀治疗。 、银质针治疗 、针刀治疗 、药物治疗：口服、静脉、皮肤、黏膜、植入泵 、物理治疗,疼痛学的研究与学习方法,疼痛学科具有两个特点： 、疼痛是一种疾病，但更是一种症状，是各学科疾病所具有的共性，这种共性决定了疼痛学科是一个交叉学科的特点，这一特点要求疼痛医生在学习专科知识的基础上，要掌握多学科的知识面，尤
6、其是骨科、风湿免疫、神经科、康复医学等密切相关学科。 、疼痛学科是一个新学科，新学科的建立是因为存在着大量老学科无法解决的问题，从而产生了社会的需求。因此，照搬老学科的诊断和治疗方法从根本上讲解决不了遗留问题。这就决定了疼痛学科具有创新的属性。用新学科思维和方法与老学科的知识积累相结合是疼痛学科发展的最捷途径。,诊断性治疗在疼痛学科中的价值,治疗本身具有双重属性，当治疗是以确定诊断为目的时，是诊断的手段，属诊断范畴；当治疗是以治病为直接目的时属治疗范畴。 神经阻滞和靶点注射是疼痛治疗科的专业特长，将药物准确的注射到靶定的部位，不但可以用于治疗，也可以用于诊断，尤其对于疼痛患者，应善加利用。,进
7、行诊断性治疗时应具备以下条件： （）穿刺准确到位。 （）阻滞部位具有高度选择性。 （）疼痛程度具有可比性。 （）患者表达清楚，治疗配合。 （）最好立即对治疗前后的效果作对 比。 （）对于不能即时对比的病例，应尽 量减少综合治疗因素对诊断的影 响。,整体观在疼痛诊疗中的重要性,疼痛医生主要的治疗对象是慢性、顽固性疼痛，“慢性和顽固”从时间的概念上讲意味着“长”， “长”就可能生“变”，夜长梦多，因此、疼痛的诊断要考虑疼痛时间的长短，应放在“人生”中分析。外伤性脊椎压缩性骨折，可引起剧烈疼痛，而同样的压缩性骨折，如果缓慢发生在的骨质疏松患者身上，可以不出现任何症状；神经受压可引起炎症、水肿和麻痹，
8、而缓慢受压可以没有任何症状；同样，低一会头没事，长期低头则可能引起颈椎病。这就是时间概念上的整体观。,人是一个整体，每一神经、肌肉、骨骼、器官都是构成这一生命体的一部分，每样都是物尽其用。古人云：“牵一发而动全身”，这其中涉及到局部与整体的关系。人体具有极强的动员能力和补偿能力，当一个局部不能发挥其功能时，机体将动员其它潜在的力量进行补偿，因此，在分析病情时，不能把局部从整体中割离开来。你一侧的鞋跟坏了，不但使你的脚痛，也会使你脖子僵硬；胯部的病变可能最终引起颈部或下肢痛；颞部软组织无菌炎症却引起了反复心跳停博。现有的解剖学知识并不能解释许多临床疼痛现象，失去局部的整体是残缺的，离开整体的局部
9、就失去了生命的价值，诊断也如此。,疼痛的发病规律 1、脊柱：脊柱是人体的中柱，椎管内的脊髓是躯体与大脑间神经联系的主干，脊柱具有负重、平衡、运动、保护、缓冲等多种功能。复杂的功能使脊柱易于受到损伤和退变,而脊柱的损伤常常因累及神经而影响肢体的功能,大量肢体疼痛的病因可以追朔到脊柱的病变。因此,学习疼痛必须熟练掌握脊柱的解剖结构及生理变化规律。,2、四肢关节：关节是肢体活动的枢纽，四肢的骨骼肌大多起止于关节周围，骨骼的磨损和骨骼肌的应力都是在关节部位最大，因此，四肢关节是疾病的高发点。疼痛医生应重点学习四肢关节的解剖结构，生物力学特点以及疾病特征。 3、肌肉的起止点：肌肉最集中的受力位置是肌肉在
10、骨骼或关节的附着点，该部位也是痛觉神经分布最集中的部位。肌肉的劳损和疼痛的激惹点多发于此，熟悉肌肉的起止点，不但有利于诊断，对于治疗也具有重要意义。,4、全身性疾病：风湿性疾病、抑郁症、交感神经性疾病、骨质疏松症是重点，这些疾病往往和慢性疼痛同时存在，不进行全身治疗，局部治疗往往难以巩固。 5、康复治疗：慢性疼痛常常是肌体做功的过度透支和长期退变的最终结果，疼痛治愈后，如果不进行正确的健康指导和康复训练，新的疼痛发生可能是必然的结果。,疼痛学的学习方法 1、优先、重点学习脊柱和关节的解剖结构、疾病特点和治疗方法。 2、其次学习全身性疾病，重点是风湿性疾病、抑郁症、交感神经性疾病、骨质疏松症。
11、3、具备一定的基础后，学习康复治疗。 4、学习不要仅局限于疼痛学的书本知识。疼痛学是一门新的学科，其理论基础和临床认识都很有限，将老学科的临床积累与疼痛学的微创优势和学科理念相结合，是迅速提高诊疗水平的有效途径。,如何选择学习材料 根据对疼痛医学知识的掌握的深度，有计划的选择材料。 1、疼痛学相关专科书籍：如疼痛诊断治疗学、神经阻滞技术解剖学彩色图解、疼痛介入治疗图谱、疼痛诊断治疗图解等。这类书不益买太多，选择部分有代表性的即可。买书时一定要看作者，作者必须是具有丰富疼痛学临床经验的专家。,2、解剖学相关书籍：如人体解剖学标本彩色图谱、人体解剖学及彩色图谱等，购买这类书时，须将实体图谱和彩绘图
12、谱相结合使用。 3、骨科学专业书籍：脊柱、关节和软组织外科学方面专著是重点，也可购买一些如周围神经卡压性疾病等有益的外科书籍。重点阅读非手术部分，手术部分只作一般性了解。要用疼痛学科的思维去阅读，不要照搬外科的治疗方法,4、全身性疾病方面的书籍：重点风湿性疾病、抑郁症、骨质疏松症等书籍。 5、小针刀方面书籍在阅读时重点在理解原理，具体的治疗不可轻易照搬，某些治疗方法有待商榷。 6、康复、理疗方面的书籍：做一名好的疼痛医生必须懂得康复，但初学者不要把过多精力投入进去。,总之，建立正确的医学思维观，是能否成为优秀医生的先决条件。善于学习可以事半功倍，优先学会安全、有效的方法治疗常见病和多发病是疼痛科快速发展的最佳捷径。,谢谢大家!,
