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1、吸取事故教训 采取有力措施 扎扎实实做好安全工作 “5.09”事故反思材料,一、事故背景,“”事故发生在我公司塑料厂成品车间万吨高压包装系统，该系统负责万吨高压聚乙烯装置产品的计量、包装任务。 20万吨高压包装系统由、三条包装线组成，单线设计包装能力为30吨小时，该系统是由哈工大博实公司设计生产的成套设备，采用重膜包装技术，于2005年6月10日正式投入使用。,包装流程： 进入成品仓的产品经仓底旋转阀控制进入体积较小的计量仓， 计量仓位于计量秤上部，其下料方式分为粗流和细流两部分， 以此调整计量精度，产品经计量秤计量后以25kg/次的下落速度进入包装袋内。,包装合格的产品袋经一斜坡式传送带送入
2、码垛机进行高位码垛。码垛机由一套专门的PLC进行控制，进入码垛机的袋装产品在上部进行排列、整形后，由升降机带动，分层码放在托盘上，待码到八层达到一吨时，实托盘在电机带动的辊子上自动前 行，而后由叉车将实托盘 叉运至储料仓库。同时空 托盘进入继续进行码垛过 程。（码垛机工作流程简 图如下）,20万吨包装线平面布置图,万吨高压包装线码垛机工作流程,二、事故经过,2006年5月9日5:15分，20万吨高压包装线包料结束后，当班操作工史平（男，36岁）、吴广民开始清理现场卫生，准备交接班。史平走到距离包装机处约20米的码垛机附近，稍后又回到包装机处，对在包装机处清理落地料的吴广民说：码垛机下有三袋落地
3、料需要清理。史平从码垛机北侧（实托盘输出侧）进入码垛机内，打算将三袋落地料取出，吴广民则从码垛机南侧（空托盘输入侧）帮助接应取出落地料。但吴广民发现此处码垛机框架横梁将三袋落地料挡住，手无法伸进去，则转身离开。稍后，清洁工王云才听到异常声音，发现史平被压在码垛机配重铁（重650公斤）下面，时间约为5时20分。,料袋,光电开关,包装机,实托盘,出口,分组,转位,叉车位,包装C线,C,A,线控制盘,停包装，搞卫生,码垛机下有三袋料需清理,手伸不进去,王云才马上告诉正在帮助清扫卫生的包装B线当班操作工裴丽娜， 裴丽娜立即赶到出事地点并打电话向调度室、车间值班唐智勇及工段长赵晓明报告。赵晓明接到报告后
4、立即拨打120求救, 随后到现场采用手动方式操作码垛机，打算将配重铁提起救人，但配重铁未被提动（配重铁偏离轨道）。唐智勇赶到现场后, 发现史平被压在配重铁下处于昏迷状态，立即喊来高压二装置控制室人员及成品车间保全班人员一起拆卸护栏。,5时40分护栏拆下后，用叉车将配重铁抬起,将史平救出后用救护车送到医院抢救。6时30分，史平因抢救无效死亡。,三、事故原因,事故发生后，大庆市安全生产监督管理局、市总工会、市公安局等部门组成联合调查组到现场开展事故调查，股份公司领导当日也赶到了事故现场组织事故调查工作，公司成立了“5.09”事故调查组并积极配合市事故调查组开展事故调查工作。根据对现场人员的取证和对
5、事故设备的模拟试验情况，经分析，事故原因如下：,事故直接原因： 操作工史平违反了成品车间包装系统安全管理规定3.18条（处理码垛机掉袋、乱层、乱垛等故障时，必须停电、停风），在未采取停电、停风措施的情况下，擅自进入码垛机禁区内清理落地料袋，重650公斤的升降机配重铁下落，导致本人被挤压致伤，送医院抢救无效死亡。,事故间接原因： 1、操作工吴广民在作业过程中擅自离开码垛机区域，失去了对作业过程的监护作用。 2、包装系统原设计存在缺陷，在码垛机出现掉袋、乱层、乱垛等情况时，不能实现人员在设备外侧处理。,3、安全监督力度不够。车间管理人员疏于现场监督检查，没能及时发现制止违章行为。车间虽制定了相关管
6、理规定，但执行不严，现场违章操作仍有发生。 4、培训不到位。史平进厂后，虽然按规定进行了上岗培训和安全教育，但对相关知识并未全面掌握。 5、当班岗位缺员，员工疲劳作业。当班应有5名员工在岗，可当日有两人请假，实际在岗人数只有3人。,四、事故教训,“5.09 ”事故说明 ，塑料厂成品车间在管理上存在着严重问题： 一是安全管理不到位，安全责任不落实。塑料厂成品车间包装系统安全管理规定第3.18条规定：处理码垛机掉袋子、乱层、乱垛等故障时必须停机、断电、停风,并有专人监护。但是，员工在作业时相关安全管理规定并未真正得到落实，安全管理规定形同虚设。车间管理人员对一线员工的违章行为，监督检查的力度不够，
7、不能及时地发现和有效的遏制习惯性违章行为的发生。,二是基础工作薄弱，安全教育和培训流于形式。史平调入成品车间后，虽然车间按规定对其进行了安全教育和转岗培训，并取得了较好的成绩。但从事故发生的原因就不难看出，史平并未从安全教育和培训中获得和掌握应有的安全知识和安全意识，安全教育和培训工作还流于形式。更加严重的是，史平的一季度理论考试试卷竟出现了代答的现象，车间基础工作还未做实。,三是一些干部员工安全意识薄弱，缺乏应有的自我保护意识。史平安全意识淡薄，缺乏对工作岗位和作业现场潜在风险的深刻认识。工作中图省事、走捷径、把违章当经验，对违章操作存在侥幸的心理，尤其是对违章作业可能产生的严重后果缺乏足够
8、的认识，缺乏自我防护意识，最终酿成恶果。 四是安全制度不够完善，生产作业管理存在薄弱环节。塑料厂包装系统安全管理规定虽然对处理码垛机故障有严格的规定,但却没有要求严格执行作业票证的审批和确认制度,管理层失去了对进入设备处理各类问题等作业的严格监控。,五、事故责任人处理,1、塑料厂成品车间操作工史平。违章作业，在未按规定采取停电、停风措施的情况下，进入码垛机清理落地料，是本起事故的直接责任者。鉴于其已在事故中死亡，免予追究事故责任。 2、塑料厂成品车间操作工吴广民。没有确认码垛机是否已停机、断电、停风,没有制止史平违章作业，未尽到监护职责,对本起事故负有直接责任。给予吴广民开除厂籍、留厂察看一年
9、的处分。,3、塑料厂成品车间20万吨高压包装工段长赵晓明。对员工的“三违”行为制止不力,对上岗人员安全技能情况把握不清，致使“三违”现象没有杜绝，对本起事故负有主要管理责任。给予行政记大过处分，并撤销工段长职务。 4、塑料厂成品车间20万吨高压包装技术员唐智勇。日常生产运行和操作管理不严，致使员工“三违”现象没有杜绝，对本起事故负有主要管理责任。给予行政记过处分。 5、塑料厂成品车间安全员薛大庆。对员工的安全教育、监督检查不到位,对本起事故负有主要管理责任。给予行政记过处分。,6、塑料厂成品车间副主任张铁岭。对员工的安全教育、技术培训和监督检查管理不到位,对本起事故负有主要领导责任。给予行政记
10、大过处分。 7、塑料厂成品车间党支部书记、副主任于杰。对车间安全生产中的监督保证作用不到位,对本起事故负有主要领导责任。给予撤销党支部书记、车间副主任职务处分。 8、塑料厂成品车间主任、党支部副书记肖维泰。作为车间安全生产第一责任人,对车间安全管理不到位,对本起事故负有主要领导责任。给予撤销车间主任、党支部副书记处分。,9、塑料厂安全监督刘树奎。没有起到安全生产中的监督作用，对本起事故负有主要领导责任。给予行政警告处分。 10、塑料厂安全监督沈中德。没有起到安全生产中的监督作用，对本起事故负有主要领导责任。给予行政警告处分。 11、塑料厂安全环保科副科长(主持安全环保科全面工作)张志宏。对基层
11、车间的安全管理监督不到位，对本起事故负有主要领导责任。给予行政警告处分。,12、塑料厂副厂长刘兴旺。作为分管安全生产主管领导，对本厂安全管理不到位，对本起事故负有重要领导责任。给予行政记过处分。 13、塑料厂党委书记张本岐。对本厂安全生产中的监督保证作用不到位，对本起事故负有重要领导责任。给予党内警告处分。 14、塑料厂厂长孔庆发。作为安全生产的第一责任人，对本厂安全管理不到位，对本起事故负有重要领导责任。给予行政记过处分。,六、防范措施,一是迅速将这起事故通报到每一位干部员工，组织全体员工开展“查陋习,反违章”安全大讨论，认真反思 “5.09”事故发生的根源。并结合公司的实际工作，举一反三，
12、认真查找员工思想上和行为上的不安全因素，采取有力措施提高员工的自我防范意识，避免同类事故的发生。 二是开展经常性的反违章活动，利用各种管理手段控制人的不安全行为。加强日常安全监督检查，切实落实安全生产责任制，落实各项安全生产措施。建立违章曝光板，通报违章行为，查找违章原因，处罚违章现象，使反违章活动真正取得实效。,三是加强对作业票证的管理，严格执行作业票证的审批和确认制度。特别是对处理动设备故障、进入动设备处理各类问题等的作业，必须严格执行作业票证审批、确认制度，必须做到停机、断电、挂牌（上锁），并有专人监护，确保作业环境的安全可靠。切实做到“工作有计划，行动有方案，步步有确认，事后有总结”。
13、 四是下大力气抓安全教育和培训工作，切实提高员工的安全意识和安全技能。安全教育和培训工作要有创新，要出效果，要真正让每一名员工都能从思想上重视安全，了解违章行为可能带来的后果，自觉地遵守安全规章制度，杜绝违章行为。6月份，在全公司范围内开展一次全员安全规章制度考试，检查干部、员工对安全规章制度的掌握情况。,五是加强风险管理，开展岗位危害识别活动。让每一名员工都知道岗位上哪些地方是危险的，在什么条件下会发生危险，危险程度有多大，如何预防。采取有效的防范手段和控制措施，将风险降到最低，以减少可能引起的人员伤害和财产损失。与生产厂家共同研究对包装系统进行改造实现设备的本质安全，对码垛机设备采取加护栏
14、、托盘仓加连锁和声光报警等安全措施。 六是认真抓好QHSE管理体系基础工作，使体系与实际工作真正地结合起来。要从程序上、文件上、工作上、记录上做到严格要求，认真遵守，一丝不苟，从而扎实有效地改进安全管理工作。,总之，“5.09”事故的发生给集团公司、股份公司的安全管理造成了恶劣的影响，教训是十分深刻的，后果是十分惨痛的。我们一定会认真剖析事故原因，深刻吸取事故教训，认真组织传达刚刚结束的集团公司领导干部会议精神,采取强有力的措施，彻底清查各类隐患，以科学发展观和构建社会主义和谐社会为指导，以对党和国家高度负责、对员工生命高度负责的态度，坚决杜绝重大事故发生，坚决扭转安全生产的不利局面，全面完成今年的各项工作任务。,警 钟 长 鸣,大庆石化分公司,
