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1、pulmonaryartery embolism,Dalian medical university Emergency Department,一.definition:,pulmonary artery embolism是内源性endogenous或外源性ectogenesis栓子堵塞肺动脉或其支引起肺循环障碍circulatory disorder的临床和病理生理综合征，又称肺血栓栓塞病pulmonary thrombo-embolic disease.,临床上最常见的血栓来自下肢深静脉deep vein of lower limbs及盆腔静脉vein of cavitas pelvis。
2、,二. incidence rate,美国每年约70万以上人患有症状的肺栓塞pulmonary artery embolism 我国肺栓塞诊断逐年增高，北京协和医院生前确诊率7.8%。,base disease,1、eld 2、heart disease 3、adipositas 4、tumour 5、pregnancy and parturition 6、long-term bed 7、drugs 8、deep vein thrombosis,三.Pathogeny and Pathophysiology,Types of embolia: 1.thrombus embolism 2.fat
3、 embolism 3. amnionic fluid embolism 4.air embolism 5.tumor and bacterial embolus,the lower limbs and cavitas pelvisdeep vein thrombosis about 68% Chronic heart and lung disease and malignant neoplasm After interventional therapy congenital defects of blood clotting and fibrinolysis,pathology,1、acut
4、e large pulmonary artery embolism 2、骑跨型血栓 3、acute hypolarge pulmonary artery embolism 4、moderately Pulmonary embolism 5、micro-Pulmonary embolism,Pathophysiology,the distinguish of lung infarct and pulmonary artery embolism 肺梗死存在局部组织缺血、坏死,1、change of respiration physiology 肺泡无效腔增大 通气受限 loss of alveol
5、ar surfactant anoxemia,2、the change of blood stream blood stream loss of pulmonary vascular bed，resistance of pulmonary artery increase and right cardiac load increase.,3、change of neurohumor platelet activating factor Thromboxane A2 catecholamine 5-hydroxytryptamine,inducement:,静脉内压发生急剧变化或静脉血流blood
6、 stream of vein量明显增加，均可造成血栓部分和完全脱落。 Exertion defecation exertion suddenly movement after long-term bed,predilection site:,1、right lungleft lung、下肺上肺 2、bothside lungsingleb lung,pathogenesis,the mechanism of deep vein thrombosis 1、blood stream stagnant 2、abnormality of vessel wall 3、blood viscosity i
7、ncrease,pathogenesis,pulmonary artery embolism 肺血管床血流急剧减少. 肺A痉挛、肺血管阻力增加、肺A高压 右心负荷增加、右心衰 左心排血量下降、晕厥、血压下降、 休克,effect of hemodynamics: mechanicalness blockage of embolia release of inflammation mediator after embolism,临床表现(clinic representation),symptom：absence specificity 临床上出现所谓“肺梗死三联征” dyspnoea、 che
8、st pain less than 30 hemoptysis,sign,shortness of breath is the most often sign,venothrombotic symptom and sign： 下肢深静脉血栓主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,四:diagnostic method,clinic style： 1. Acute cor pulmonale 2. tipical pulmonary artery embolism 3.dyspnea hard to explain 4. hyperten
9、sion pulmonary hard to explain,diagnose main points: 1、dyspnea：占84-90% 2、chest pain：占88% 3、hemoptysis：3%。 典型的三联症不足1/3。 三联症不出现可除外肺梗塞。 4、Syncope,laboratory examination：,1、ECG：基础检查。一过性、动态观察。 1）right axis deviation 2）p pulmonary 3）SI OIII TIII 4）Right bundle branch block（about 65%）,2、X片：,具有筛选作用，敏感性低为其缺点
10、。 X线正常不能除外肺栓塞。 可作为治疗和随诊复查的依据。,3、arterial blood gas analysis,non-specificity。 仍是一个重要筛选指标。 动脉血气分析检查是首诊常规检查的一部分。动脉血气分析检查可以对临床可疑病例进行评估 。,4、 d-dimer：,Ddimer对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于0.5mgl，可基本除外急性肺栓塞。,5、ultrasonic cardiogram,noninvasive testing 适合发现肺动脉主干、及其左右分支动脉的栓塞。 具有鉴别和除外其它疾病的可能。 下肢深静脉血栓是肺栓塞血栓的主要来源，下肢深静脉
11、超声作为诊断深静脉血栓的首选检查 。,6、radionuclide scanning：,核素肺通气灌注扫描检查对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到的价值。,7、spiral computed tomograph,是肺栓塞的确诊手段之一，还可以显示肺及肺外的其他胸部疾患，有鉴别诊断的作用。螺旋CT对亚段肺栓塞的诊断价值有限。,8、magnetic resonance angiography,refer to allergy with diodone,9、pulmonary angiography,是目前诊断肺栓塞的金标准，属有创检查，有一定危险性，目前主要用于临床上高度怀疑肺栓
12、塞，而无创性检查又不能确诊者。且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。,10、examine with veins of lower extremity：,1）phlebography 2）radioactive nuclide opacification（accuracy rate 90%） 3）vascular ultrasound（93%） 4）肺扫描联合肢体阻抗容积描记图,Differential Diagnosis： 1、acute miocardial infarction 2、acute left heart failure 3、severe pneumonia 4、 p
13、leurisy,Differential Diagnosis：,1、acute miocardial infarction 2、acute left heart failure 3、severe pneumonia 4、 pleurisy,general treatment： 1、absolute bed rest 2、高浓度吸氧 3、sedation and acesodyne,五：progression of treatment,4、Countershock 5、cardiotonic、antiarrhythmia 6、antibronchial spasm 7、hormonal,anti
14、coagulant therapy：,heparin+ warfarin indication： 只要可疑肺栓塞就可应用抗凝治疗，同时做ECT、DSA确诊以决定溶栓治疗。,absolutely contraindication：,1、intracranial hemorrhages、malignant disease or arterior-venous malformation 2、active bleeding,relative contraindication：,1、major operation and trauma within two weeks 2、pregnancy and p
15、uerperium 3、原有出血倾向或出血性疾病 4、graveness hypertension,肝素监测指标：,1、APTT 稳定在正常值的1.52.0倍。 2、血小板计数,side effect of heparin：,1、allergy 2、bleeding 3、platelet descend 4、Osteoporosis after long-term use,VitK antagonist：,prolonged action：dicoumarol72h起效 lente：warfarin48h起效 短效： 新凝令 24h起效 warfarin： application dosage
16、 ： maintenance dose、course of treatment、detection、调整剂量。,thrombolysis,Thrombolysis is the most important progression of therapy for PTE. 溶栓续以抗凝优于单纯抗凝治疗。,thrombolytic therapy：,单存抗凝存在的问题： 1、再栓塞的发生率：17-23%。 2、自然溶解率低 肺栓塞 4个月时50%不能完全溶解。,thrombolysis indication：,large area Pulmonary embolism只要无溶栓禁忌症不论是否伴有血液动力学障碍都需溶栓治疗。,usage of rt-PA：,second filial generation thrombolysis pharmaceutics。 高度选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，将血栓结合的纤溶酶原活化为纤溶酶使血栓溶解。作用强，lower sid
