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1、胸部影像检查技术标准及诊断规范,平江第一人民医院放射科,影像检查技术标准,X线诊断原则和步骤,X线诊断报告是放射科医生日常较重要的工作，关于怎样写好报告现重温教授，专家的指导经验。 1 提高X线检查报告的认识 11 X线检查报告是揭示所检查部位照片上病变的存在、性质和发展等情况的重要手段之一；照片报告就是如实反映这些情况的文字(图解)记载；是对疾病诊断、治疗和预后的重要依据，对病人的安危关系很大。 12 X线检查报告是对临床申请会诊检查要求的答复，是放射科医生的职责。 13 报告单是医疗文件的重要组成部分，是“科研”技术总结的原始材料。 14 报告的书写是放射科医生的主要的工作实践，是培养训练
2、业务水平和诊断质量的重要依旧。 15 报告单还担负起法律上的责任，是文字举证的主要依据。因此，对书写照片报告，要以高度负责的服务精神，严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，以及谦虚谨慎的美德来写好照片报告。,2 书写照片报告应注意问题 2.1 首先要作好查对工作：片号与申请单上姓名所登记片号是否一致，所照部位体位是否符合要求，“左、右”是否准确。 22 了解照片质量是否符合诊断要求，根据临床要求片质是否能诊断。 23了解病情，所照部位的投照方式是否恰当，即能否反应需检查的目的，如：加照侧位，切线位。 24 申请单上病情介绍较简单，必要时要查看病历，亲自询问病史和查体。 25 需要透视观察者，
3、必须透视后再出报告。 26 原有照片资料或院外检查诊断意见和治疗情况，应进行比较。,3 照片报告的组成 1一般记录，姓名、性别、年龄、病室、床号、病历号(住院或门诊号)、照片号、照片日期、报告日期等，年龄不能写“成”，如：肺门肿物，儿童老、年考虑不一，痛风好发男性约占95，血友病性关节炎仅见男性。 2临床诊断。 3照片部位，投照方式，检查方法与过程，造影剂名，剂量，投照时间，胶片大小及数量，便于复查参考。 4 照片所见的描述 要求描述的内容层次清楚，突出重点，简明扼要，反映真实。 描述方式：(1)文字，(2)图文并重，(3)表格式； 描述方法(1)按解剖系统描述，(2)按异常表现集中描述。,5
4、 注意 (1)照片所见的描述必须与“诊断意见”联系起来，即先把异常发现分析认识与诊断意见考虑好后才动手描述。 (2)必须做到“全面观察”避免遗漏，特别是重要器官。 (3)描述异常，所用影像学术语，忌用病理术语或疾病名称，如：右上大片阴影，不能叙述为右上大片“渗出性病变”。左上半圆形影，不能描述为左上“囊肿”阴影。 但在某些显而易见的损伤中，如：骨折及已明确的硬结钙化灶，可直接用病名或病理术语叙述，达到简而明了。 (4)重要阳性征象不能遗漏，必要的阴性表现也要叙述，后者为针对性回答临床要求，有利于鉴别诊断而定。 (5)具体描述时，必须用词恰当，描述准确，先述静态，后述动态，如病灶大小、形态、边缘
5、、密度、部位、数量、分布以及周围情况等，心膈运动，胃肠蠕动排空等。,6 意见 即“全面观察，具体分析，结合临床，作出诊断”一般可提出两个以上的疾病可能性。 具体说，对诊断明确的可直截了当下诊断意见合某某病”，对基本明确的可用“考虑某某病”，对不太明确的可用“考虑某某病可能性大”，“怀疑某某病”或“某某病不能排除等”；切忌下“某某病”。因病情复杂，需结合多项检查，不然易造成不利影响。对疾病暴露尚不充分，诊断尚不明确者，可提出紧密观察，定期随访，或建议作其他必要的检查。对疑难病例，尚难提出肯定诊断意见者可提出几个疾病的可能性，一一加以分析讨论，探讨可能性较大者，以提供临床参考。对于几种疾病存在的，
6、要分清主要、次要、原发、继发等。对原片比较后有了病情变化与过去意见有误的，应在报告中加以说明更正。 1诊断意见明确的(肯定性诊断)：骨折、骨髓炎、肺结核、结石等。 2可能性大的疾病(可能性诊断)：肺癌、骨肉瘤、关节结核、肾囊肿等。 3可疑疾病(可疑性诊断)：肺癌、肺结核、支气管扩张、骨折等。 4不能提示什么病的：肺纹理稍增加、骨质稀疏、软组织肿胀等。 5X线无异常发现或X线照片无特殊发现。,X线诊断的原则 X线诊断是重要的临床诊断方法之一，诊断以X线影象为基础，综合X线各种病理表现，联系临床资料，进行分析推理，才可能提出比较正确的X线诊断。在诊断过程中，应根据下列原则来进行：根据正常解剖，生理
7、的基础知识，认识人体器官和组织的X线影象表现；根据病理解剖学和病理生理学的基础知识，认识人体病理改变所产生的阴影；结合临床资料，包括病史，症状，体征以及其他临床检查资料进行分析推理，作出结论。 为了正确作出X线诊断，除应参照上述原则为，还必须具有全面的X线检查程序，包括检查部位和检查方法的选择，摄片位置和暴光因素的确定等，均应根据临床需要及病人具体情况决定，临床所提出X线检查的要求，一般是为了进一步明确疾病的诊断，病变的范围和程度，或者是为排除临床上可疑之疾患。基于临床上的不同要求，在提出X线诊断意见时，则应力求作出具体回答，在分析病例时，应对所有的X线表现按照检查的程序，客观地，全面地进行观
8、察与研究，首先从常见病入手，通常情况下，常见病毕竟常见，少见病毕竟少见，罕见病毕竟罕见，作为一名称职的医生，头脑中应具有较广泛的罕，少见疾病的知识，这一点很重要，在分析过程中，可多考虑些疾病，然后根据X线影象学及相关临床资料，将其中部分疾病排除掉，提出几种可能性，原则上诊断意见不宜超过3个，并指出何种可能性最大，以便临床上参考和处理，对那种根据X线表现和临床资料能作出十分肯定X线诊断的，必须作出肯定诊断，对无法诊断或无法明确诊断的，尚可提出进一步检查的建议。,X线诊断的方法 （一）系统周密的观察 要想作出正确的诊断，必须从系统周密的观察开始，观察的要求和内容包括： 1.X线片的技术条件 阅读分
9、析X线片时，首先应注意照片的质量，是否符合诊断的要求，一张良好的照片，必须达到：位置正确，黑白对比鲜明，细微结构清晰可见，照片清洁不带污迹及其他伪影，标记鲜明无误。 2.按一定程序观察X线片 为了不致于遗漏重要X线征象，应按一定顺序，全面而系统地进行观察，如以胸片为例，应按胸廓，纵隔，膈及胸膜等逐步观察，在分析肺部的X线表现时，可从肺尖到肺底，从肺门到肺周依次进行观察，在分析骨关节片时，应依次观察骨骼，关节及软组织，在分析骨骼时，则应注意骨皮质，骨松质及骨髓等。否则很易被引人注目的部分所吸引，忽略观察其他部分，而往往这部分正是更重要而必须阅读的部分。,3.对病变观察的要点 病变的部位和分布 某
10、些病变好发于人体的一定部位，他的分布可表现出一定规律，成骨肉瘤多发生于骨干骺端，而尤文瘤多在骨干；后纵隔肿瘤多为神经源性肿瘤，而中纵隔的肿瘤则多为淋巴类肿瘤等。 病变的数目 病变的数目常于其性质有关，类风湿性关节炎常为多发性关节病变，而结核性关节炎，则多为耽搁关节病，肺内转移瘤常为多发，而原发性周围性肺癌多为单发。 病变的形状 肺内斑片状阴影多为炎症，而球形阴影多为肿瘤，有时亦可为结核球或炎性假瘤。骨囊肿往往呈现囊状透光区，而恶性骨肿瘤表现为不规则状骨破坏。 病变的大小 在肺内弥漫性病变中，急性粟粒性结核，其斑点状阴影直径为1-2mm，矽肺结节一般为2-4mm ;而转移瘤的斑点，因转移时间不一
11、，往往大小不一。 病变的边缘 肺内良性肿瘤边缘光滑锐利，恶性肿瘤边缘呈分叶状，并见细小毛刺，肺内炎症往往边缘模糊不清，又如胃的良性溃疡龛影口部边缘光整，而恶性溃疡边缘不光整，可见指压迹，裂隙征。 病变的密度 病变的密度可以较周围组织增高或减低，急性骨髓炎时以骨破坏为主，表现为密度减低；当骨质破坏转向修复时，可见骨质增生硬化，密度增高，浸润型肺结核初期病灶的密度较为浅淡，当硬结钙化时密度增高。又如2cm以下周围性肺癌，病灶往往密度不均匀，可见颗粒征，空泡征，而3cm以上病灶通常密度增加且均一一致。,器官本身的功能变化 如胃窦炎的病人，行上消化道钡餐检查时，可见胃窦部处于半收缩状态，但形态可有所变
12、化；而胃窦癌，其壁变得僵硬，蠕动消失，左心功能不全时可表现为肺淤血，甚至肺水肿，慢性支气管炎伴肺气肿病人，透视下呼吸改变时，膈移动甚小，肺野透亮度改变甚微，反映病人换气功能下降。 病变周围的组织结构 观察病变时，其周围情况也应有所了解，才能使诊断正确，全面，如中央型肺癌，早期可致外围出现阻塞性肺气肿，而后可引起阻塞性炎症，甚至出现肺不张，局部肋间隙变窄，同侧膈肌升高，更有甚者出现局部肋骨破坏，又如结核球，其周围往往可见斑点索条状阴影，即所谓卫星灶，恶性溃疡，龛影周围可见癌灶浸润所致的僵硬的环堤征，并见周围黏膜不规则，破坏等。,4.掌握临床情况 对病人的临床情况，除病例中或检查申请上记载外，根据
13、诊断需要，有时可亲自做进一步询问和必要的查体，也可与有关临床医生共同研究，以便掌握更可靠和全面的临床资料，这对完成正确X线诊断是非常重要的。 （二）客观的逻辑分析诊断 当我们通过对X线影象的观察取得了大量丰富的材料后，产生了许多印象，必须经过科学地分析和研究，才能得出正确的结论。 在进行综合分析时，如何使X线表现紧密与临床资料结合起来，这是非常重要的，以下问题值得注意： 1.性别 有些疾病的发生，与性别有一定关系。如下腹部肠道外之肿块，对女性病人应考虑为卵巢或子宫的疾病，而在男性则来自睾丸或精囊肿瘤转移的可能，再如前列腺之疾病则仅为男性所有，类风湿关节炎多发生于30岁以上的女性，而强直性脊柱炎
14、多见于青少年男性，大动脉炎多见于女性。 2.年龄 根据受检查的年龄对疾病进行分析，如儿童肺内肿块，多为良性，而老年则多为恶性，冠状动脉粥样硬化性心脏病多于40岁以上发病，而原发性心肌病发病年龄偏轻，骨肉瘤一般发病年龄在15-25岁之间，而骨巨细胞瘤多于20-40岁发病，年长者骨肿瘤以转移瘤多见。 3.体型 人的体型对心脏方面影响较明显，如瘦长者心脏多呈垂位心，而矮胖者心影多呈横位，因此，对瘦长人来说，如出现横位心时，往往提示心脏增大。,4.职业史和接触史 受检查的职业与接触史，为诊断职业病和寄生虫病的重要依据，如在诊断尘肺或放射损伤等，则均应具有特殊的职业史和接触史，在诊断肺部血吸虫病时，必须
15、询问是否有疫水接触史。 5.生活史 在诊断地方病或区域性疾病时，应详细了解受检者的生长和居住过的地区，这对确定某些疾病的性质是有决定作用的，如包虫病多发生于西北牧区，而华东地区则有血吸虫病，大骨节病又以东北多见。 6.过去史 病史对决定病变的急性与慢性有很大帮助，如位于肺底部斑片状模糊阴影，如系发病突然且伴有发热，咳嗽，胸痛者，可诊断为急性肺炎；而对病程较久，又有长期咳嗽，咯痰与咯血者，则应考虑为支气管扩张并感染的可能，如在一个局部反复出现炎症，年龄偏大，应想到阻塞性肺炎之可能。又如，当发现关节有狭窄或破坏征象时，病史短者多为化脓性病变，而结核性关节炎则往往病史较长。 7.体征 心脏病的早期或
16、心脏的X线征象改变不典型时，心脏听诊更为必要，对肺淤血，心影呈现梨形病人，胸骨左缘第二至第三肋间闻及较柔和的收缩期杂音，多为房间隔缺损，胸骨左缘第三至第四肋间闻及粗糙响亮的收缩期杂音，可扪及震颤，多为室间隔缺损；胸骨左缘第二肋间闻及滚桶样连续性杂音，则多为动脉导管未闭；听到心包摩擦音或心音遥远，应想到心包炎。小肠，大肠广泛积气，明显扩张，腹部听不到任何肠鸣音，可诊断为麻痹性肠梗阻。 8.重要的检查结果 临床检验结果，对分析病变性质和确定X线诊断也是非常重要的，如在痰中发现结核杆菌时，上肺野出现斑片状阴影，应首先考虑为肺结核；颅骨和扁骨出现斑点样破坏而尿中本-周氏蛋白阳性，可诊断为骨髓瘤。,9.治疗经过 对某些X线影象一时难以确定其性质时，可通过诊断性治疗，观察病灶的变化，最终给予判断。如在肺部发现片状阴影，而临床症状轻微，经过抗感染治疗后，阴影消失，则可诊断为肺炎而不是结核。又如骨骼
