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1、控制H型高血压 -中国脑卒中防治的新策略,北京大学第一医院 霍勇,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System. Chartbook Health, United States, 2008,中美心脑血管疾病死亡率形势严峻 中国脑卒中更突出！,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Deathsper100,000population(logscale),1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/1
2、00000),50,USA,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007),Stroke,138,54,211.1,46.6,China,Heart disease,Heart disease,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,中国高血压患者中脑卒中远多于冠心病 -Analysis based on 11 Major Randomized Intervention Trials,STOP-1 SHEP STON
3、E* SYST-EUR SYST-CHINA* HOT CAPPP STOP-2 NICS* NORDIL INSIGHT,1991 1991 1996 1997 1998 1998 1999 1999 1999 2000 2000,76 72 67 70 67 61 53 76 70 60 67,1627 4736 1632 4695 2394 18790 10985 6614 414 1088 6575,82 269 52 124 104 294 340 452 20 355 141,53 165 4 78 16 209 327 293 4 340 138,Year of Publicat
4、ion,Average age (yrs),No.patients randomized,No. strokes,Study Acronym,Total 2233 1627 1.37,Blood Pressure 2001; 10: 190-2,* Studies were conducted in China * Study was conducted in Japan,Stroke:MIratio,1.54 1.63 13.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02,No. MI,Staessen JA, et al. Lancet. 2000;3
5、55:865-872 Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-1252,高血压与脑卒中：亚洲之重,中国为什么脑卒中多发？,1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册临床试验,2.N Engl J Med 2006;354.,3.JAMA. 2003;289:2363-2369,4. 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618,HCY与心血管事件线性相关,JAMA.2004；7；11-24,BMJ,2002;325;1202-1206,与冠心病比较，Hcy与脑卒中关联更为密,我国安庆社区研究发现：高Hcy增加中国
6、人群心脑血管事件、脑卒中的风险,研究目的： 评价我国人群高Hcy与心脑血管事件的关联 高血压与高Hcy对心脑血管事件的联合作用 MTHFR基因型、高Hcy血症对心脑血管事件发生的修饰作用 方法： 巢式病例对照（1995-2006） 人群：安庆地区，39165人 平均随访期：6.2年 病例：随访中发生心脑血管事件存活或死亡的病人 对照：按照年龄、性别、入组时间进行配对,北美谷物中叶酸强化研究,强制执行叶酸强化的国家 美国、加拿大。开始时间：1998年 无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照 英格兰、威尔士 美国卒中死亡率 1990 1997年 每年下降0.3； 1999 2002年 每年下
7、降2.9（P0.0005）； 加拿大卒中死亡率 1990 1997年 每年下降1.0； 1999 2002年 每年下降5.4（P0.0001）。 英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显 结论：叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡,Circulation. 2006;113:1335-1343.,心血管事件高危人群强化叶酸治疗 脑卒中事件显著获益,N Engl J Med 2006;354.,5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素 随机、双盲、安慰剂对照，随访5年 治疗组： 2.5mg 叶酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要结果： 治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低
8、25%（p=0.03）,叶酸干预研究：HOPE2,25%,3318例受试者， 治疗组：每日叶酸800gVB6 6mgVB1218 g其他维生素多种金属元素 对照组：安慰剂 随访 6年 治疗组脑血管疾病死亡减少37 RR=0.63, CI 0.37-1.07,Am J Epidemiol. 1996;143:658,我国林县RCT研究结果,37%,补充叶酸预防脑卒中疗效:荟萃分析,荟萃分析确认叶酸预防脑卒中有效,Wang et al. Lancet 2007; 369: 1876-82,我们研究证实中国脑卒中高发 两个因素，两层放大 高血压+ HCY MTHFR TT基因型 高血压 高HCY 脑
9、卒中,HCY +高血压 双重危险因素显著增加心血管事件,JAMA.1997;277;1775-1781,中国人群研究同样表明：HCY +高血压 双重危险因素显著增加国人脑卒中事件,Li J et al. 2009 (paper under review),H型高血压 H-type Hypertension,伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为H型高血压 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension,胡大一等：中华内科杂志
10、 2008, 47 (12),H型高血压：我国高血压患者 75%伴有HCY增高,91%,63%,75%,李建平等：北京大学学报（医学版）2007；（39)614-618,MTHFR C677T多态性与高血压共同加重脑卒中发生的危险,data on file,Lancet 2005; 365: 22432,MTHFR: 亚甲基四氢叶酸还原酶（HCY代谢的关键酶） Meta-analysis ： 纯合突变TT基因型个体、纯合野生CC基因型个体脑卒中发生风险优势比的荟萃分析,Cerebrovasc Dis 2008;26:4862,Meta-analysis:MTHFR C677T and Stro
11、ke Risk In Chinese Population: OR=1.50; 95%CI: 1.23-1.84,MTHFR 677 C/T Biomarker Prognostic Predictive,7th International Homocysteine Conference, Prague, Czech, 2009,CC,CT,TT,MTHFR C677T Genotype Frequency among Chinese Hypertensives: Six large city study in China, 2005-2006,MTHFR C677T Genotype Fre
12、quency,60 50 40 30 20 10 0,24.5,50.4,25.1,Huo et al. 2009 (paper under review),Am J Epidemiol. 2000; 151: 862877 北京大学学报（医学版）2007；(39)614-618,Population frequency of homozygosity for the C677Tallele of 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) by geographic area and ethnicity,China 25%!,7th In
13、ternational Homocysteine Conference, Prague, Czech,Odds Ratios of Fetal Stroke by MTHFR TT Genotype and Hypertension among Subjects with Moderate Hcy Level (=20umol/L),Hypertension definition: SBP=140mmHg and/or DBP=90mmHg and/or taking antihypertensive medication; * The model adjusted for age, gend
14、er, BMI, cigarette smoking and alcohol drinking status, hyperlipidaemia, hyperglucose, and Log-transformed plasma Hcy level.,Y Huo et al. 2009 (paper under review),中国脑卒中防治新思路： 控制高血压（H型高血压） 补充叶酸降低HCY 兼顾MTHFRc677t基因多态性 更有效降低脑卒中,重视中国特点,我国高血压人群伴有HHCY*比例较高 75%H型高血压 降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中 HHCY*是脑卒中的独立危险因素，显著增加
15、高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理 HHCY*检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是10mol/L 采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶” ），具有降低心脑血管事件风险的优效性,* HHCY 高同型半胱氨酸血症缩写,Lancet,2011最新荟萃分析：卒中发病存在地区和人群差异,28,Lancet. 2011 August 13; 378(9791): 584594.,在不缺乏叶酸的欧美国家进行的大型临床试验并未得出补充叶酸降低脑卒中的一致性结论。在真正需要补充叶酸的亚洲地区，叶酸缺乏显著增加脑卒中发生。 因此，纳入15 000例高血压患者的CSPPT研究将是一个非常
16、重要而且有重大科学价值的大型临床试验，其研究结果将会更加确切的回答补充叶酸预防脑卒中的重要科学问题。,中国脑卒中一级预防研究 China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT) Enalapril Maleate and Folic Acid Tablets for Primary Prevention of Stroke in Chinese Hypertensive Patients: A Double-blind Randomized Controlled Trial PI: YONG HUO, G XU,CSPPT 研究设计,年龄45-75原发高血压患者无心脑血管疾病：预计20，000例 随机，前瞻，双盲对照研究，预计随访5年 主要终点：首次发生的任何脑卒中,CSPPT研究进程,开始入选 Anqing
