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1、临床流行病学研究设计类型（二）,福建医科大学公共卫生学院 许能锋 副教授,分析性研究,分析性研究（analytical study）是检验病因假设的一种流行病学研究方法，它包括病例对照研究和队列研究。 分析性研究与描述性研究同属观察性研究，但分析性研究设立了可供对比分析的对照组，而描述性研究无须设立对照。,一、病例对照研究,（一）定义、特性及类型,（一）定义、特点及类型,1定义 病例对照研究（case-control study）是选择患有所研究疾病的人群作为病例组，选择未患所研究疾病的人群作为对照组，分别调查两组人群过去暴露于某个（些）暴露因素的比例，以判断暴露因素与该研究疾病有无关联。这种
2、方法在时间上是回顾性的，故又称回顾性研究（retrospective study（图1）。,图1 病例对照研究示意,2特性,1属于观察法 病例对照研究是一种回顾性调查研究，因此，研究者不能主动控制病例组和对照组和对照组对危险因素的暴露，因为暴露与否已成为事实。 2设置对照组（有对照） 病例对照研究是有对照组的研究，对照组选择关系到研究的成败。 3观察方向，由“果”及“因”（回顾性） 病例对照研究是一种从果到因的调查，通过详尽的病历记录或对病者和对照者作询问调查，从他们的回忆或病史记录中收集资料，了解两组对象中有无与该病有联系的可疑因素的暴露史。一般不能确证因果联系。 4难以证实因果联系，仅示统
3、计学关联。果因，回顾性研究。,3分类,1）按研究设计分为两类 成组病例对照研究 配比病例对照研究 2）按研究目的分为两类 探索性病例对照研究 收集资料 验证性病例对照研究 验证病因假设,（二）实施原则,1病例的选择 对疾病及其他特征的规定 所选病例必须是患同一种疾病的病人。为此，疾病的诊断标准要明确统一。尽量采用国际通用或国内统一诊断标准。为了控制非研究因素的影响，增强两组的可比性，在病例的选择时，有时可对年龄、性别、民族等因素加以限制。有时还规定对象为存活病例并能清楚回答问题者，这是为了得到较可靠的信息。 病例的来源 病例选择要遵循的一个重要原则是病例的代表性。病例对照研究中病例主要有两种来
4、源，一种是特定时间内在社区中通过普查或抽样调查获得的病例，另一种是一所或若干所医院在一定时期内确诊的住院或门诊病例。前者的代表性强，但不易得到；后者的疾病诊断相对准确，且较易得到、省经费，但它带有选择性，容易产生选择偏倚。,2对照的选择,在病例对照研究中，对照的选择比病例的选择更为复杂。对照要足以代表产生病例的总体，必须是经过相同的诊断方法确认为不患所研究的疾病，且不处于亚临床期或潜伏期的人。 对照的来源 对照的来源有两种。一种是当病例来自社区时可以从该地区未患该病的人群中抽样作为对照；另一种是从选择病例的同一医院内选择其他疾病的病人作对照，且病种愈复杂愈好。前者的优点是推断总体的结论可靠性好
5、，但实行较困难，且无应答率高。后者操作较方便，且对照的应答率和信息的质量均较高，但容易产生选择偏性。有时还可选两种对照，如既从社区人群中选择对照，又从医院其他病人中选择对照。两者研究结果一致，则增强了结论的可靠性。若结果不一致则可进一步分析其原因。 配比 配比是选择对照的一种方法，它使对照组在某些特征上与病例组保持一致，这是一种限制混杂因素干扰结果的方法。这些特征称为配比变量，常见的配比变量有性别、年龄、种族、住址等。例如使对照的年龄与病例相差不超过5岁，性别相同等，这样，年龄和性别就不会影响研究结果。配比时不可能将一切研究因素以外的因素都进行配比，而且配比变量越多，选择对照越困难，易产生配比
6、过头。,3样本含量,样本含量的大小取决于下列四个因素 对照人群中所研究因素的估计暴露比例Po。 预期与该因素有关的相对危险度或比值比。 希望达到的检验显著性水准，即统计学检验中犯第一类错误的概率。 希望达到的检验把握度（1），则为统计学检验中犯第二类错误的概率。,4研究因素的确定及资料收集,确定研究因素 收集资料,确定研究因素,根据研究的目的确定研究因素的个数和具体变量。 与目的有关的变量不但绝不可少，而且应该将该因素尽量分解，如吸烟与肺癌关系的研究中，除调查对象吸烟与否外，还要将吸烟再分解成吸烟持续时间、每日吸烟量、烟的种类及是否戒烟等。 与目的无关的变量则一个都不要。,确定研究因素,对每个
7、变量要有明确的定义，尽可能采用国际或国内统一的标准。还要确定变量的测量方法。应尽量利用定量或半定量的测量，这样取得的信息较丰富，客观性好，且便于统计分析中进行定量分析。 在调查时，还要收集姓名、性别、年龄、住址等一般资料。由一般项目、研究因素项目及调查者项目（调查人员及日期等）构成一份调查表。调查表是病例对照研究中获取信息的主要来源。,收集资料,资料的收集主要采用现场询问方式填写调查表， 也可以通过通信或电话填写调查表。此外， 还可查询登记报告或医疗记录等手段收集资料。 收集资料应实行质量监督以保证收集过程顺利进行和所收集信息的质量。 对病例组和对照组要采取同样的认真态度收集资料，以免影响结果
8、的正确性。,（三）资料分析方法,资料收集后要进行审核、纠正，并对原始数据作适当的分组、归纳整理，并输入计算机待分析。 为了考核病例组与对照组之间的可比性，还要进行均衡性检验。该检验是比较病例组与对照组之间除研究因素以外的基本特征是否近似或齐同，以分析两组的可比性。若两组资料不均衡，分析时应考虑它可能对研究因素的影响。,1成组病例对照研究资料分析,资料整理 成组病例对照研究资料可按表2，整理成四格表形式。,例1 一项研究介入性操作与医院感染关系的病例对照研究，调查了100例有感染病人作为病例组，同期在同病区调查100例无感染病人作为对照组，从诊疗史调查中得知病例组有64例和对照中有12例曾进行过
9、介入性诊疗操作。这项资料整理成四格表如表3。,计算比值比 某暴露因素与疾病存在统计学联系，则应进一步估计暴露与疾病的联系强度。联系强度的指标是相对危险度（RR），RR是暴露组与非暴露组发病率之比，由于病例对照研究不能计算发病率，所以在病例对照研究中不能求得RR，而只能计算比值比（odds ratio，缩写为OR）来估计。 比值比是指某事件发生的概率与不发生的概率之比。在病例对照研究中：,比值比的含义是指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。当OR1时，说明病例组的暴露概率大于对照组，即暴露有较高的发病危险性；反之，。当OR1时，说明病例组的暴露概率低于对照组，即暴露有保护作用疾病与暴露联系愈密
10、切，比值比的数值愈大。在不同的患病率和发病率情况下，OR与RR是有差别的，但疾病率小于5%时，OR与RR近似相同 。 本例资料代入公式计算比值比：,计算比值比的可信区间 OR是联系强度的一个点估计值。虽然简单明了，但未考虑抽样误差，可用可信区间来估计。OR的可信区间按一定的概率来估计总体OR的范围，有助于进一步了解联系的性质及程度。可信区间不包括1.0，即可认为OR值在水平上有显著性。如可信区间跨度大，则表明抽样误差较大。一般采用95%或99%的可信区间。估计95%的可信区间的计算公式为：,OR的95%可信区间的下限远大于1，如果进行多次研究，其OR值近似，说明进行过介入性诊疗操作增加医院感染
11、的发病危险。,21:1配对病例对照研究资料分析,1:1配对资料的分析程序与成组资料分析相似，但资料整理方法不同，计算也有其特定的专用公式。 资料整理 资料整理的格式见表4。,例2 绝经期妇女患子宫内膜癌与用雌性激素的关系的病例对照研究，用1:1配对设计，结果见表5。,（四）病例对照研究的优点与局限性,1）优点： 所需样本小，省时、省人力、省物力； 可较快得出结果； 适用于罕见疾病或罕见现象的原因探讨； 可以研究一种疾病或现象和多种因素的关系，既可筛选病因（原因），也可用来验证病因（原因）假设。,2）局限性,容易产生选择偏倚、信息偏倚，尤其是回忆偏倚； 不能计算发病率或死亡率及RR； 一般不能用
12、来确定病因，该研究常作为病因研究的第一阶段。,大学课件出品 版权归原作者所有 联系QQ ：910670854 如侵权，请告知，吾即删 更多精品文档请访问我的个人主页 http:/ 却聪明得太迟 把钱省下来，等待退休后再去享受 结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。,人生太短，聪明太晚(2),当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，
13、自己想办法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！ 等到、等到.，似乎我们所有的生命，都用在等待。,人生太短，聪明太晚(3),等到我大学毕业以后，我就会如何如何我们对自己说 等到我买房子以后！ 等我最小的孩子结婚之后！ 等我把这笔生意谈成之后！ 等到我死了以后 人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，去购买后世的安逸 在台湾只要往有山的道路
14、上走一走，就随处都可看到农舍变精舍，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。,人生太短，聪明太晚(4),然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中。那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活
15、完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起。 一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话， 因为生命只在一瞬间。,人生太短，聪明太晚(5),记住！ 给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。 别让自己徒留为时已晚的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的当下，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。,人生太短，聪明太晚(6),人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写： 高天与原地，悠悠人生路； 行行向何方，转眼即长暮。 正是道尽了
16、人生如寄，转眼即逝的惶恐。 有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前 已成旧人。 遗憾的事一再发生，但过后再追悔早知道如何如何是没有用的，那时候已经过去，你追念的人也已走过了你。,人生太短，聪明太晚(7),一句瑞典格言说：我们老得太快，却聪明得太迟。 不管你是否察觉，生命都一直在前进。 人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。 将希望寄予等到方便的时间才享受,人生太短，聪明太晚(8),我们不知失去了多少可能的幸福 不要再等待有一天你可以松口气，或是麻烦都过去了。 生命中大部分的美好事物都是短暂易逝的， 享受它们、品尝它们， 善待你周围的每一个人， 别把时间浪费在等待所有难题的完满结局上。 找回迷失的生命 死亡也许是免费的 但是，却要付出生命的代价。 劝大
