d二聚体的检测及其临床应用（ⅱ）-1

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1、1,D-二聚体的检测及其临床应用(),2,一、D-D (FDPs)的生成,凝血系统的激活导致凝血酶生成，凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域，释放纤维蛋白肽A(FPA)和纤维蛋白肽B(FPB)，生成纤维蛋白单体(FM)和多聚体;在活化FXIII的作用下，生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解纤维蛋白原(Fg)和纤维蛋白单体(FM)生成的终产物称FgDPs;纤溶酶降解交联纤维蛋白，生成多种交联的纤维蛋白降解产物称FbDPs，其中包括D-D和其它的片段。因此FDPs应包括FgDPs和FbDPs两组降解产物。,3,D-二聚体生成示意图,内源凝血 外源凝血 FXIII 凝血酶 FXIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白

2、的单体 交联的纤维蛋白 FPA、FPB 纤溶酶 纤维蛋白原降解产物 交联的纤维蛋白降解产物 (FgDPs) (FbDPs),FDPs,4,血液凝固的终产物:纤维蛋白凝块,Coagulation,Thrombin,|2FPA |2FPB,Fibrin monomers,Fibrinogen,D,E,D,Fibrin Polymer (soluble),Fibrin clot (not soluble),XIIIa,5,纤维蛋白溶解的终产物: D-Dimers,Fibrin clot (not soluble),Plasmin,Fibrinolysis,E,D-Dimer,6,7,二、D-D的检测

3、方法,D-D的检测方法有多种，主要是基于胶乳凝集原理的定性或半定量试验以及基于ELISA原理的定量测定，也有一些方法采用免疫浊度原理或免疫荧光原理。经典的胶乳法灵敏度低，而经典ELISA法操作费时，都不适合急诊使用。现在已经发展了数种快速的、可检测单份标本的高灵敏度检测方法，如VIDAS D-dimer检测等 。,8,D-D的检测方法,两种快速D-D检测方法与经典检测方法的比较,9,方法学的评价,D-D检测方法的四步评估包括： 检测方法所用的技术； 与标准诊断方法作全面比较，确定新方法的严格临界（采用Receiver Operating Characteristic Curre,ROC曲线分析

4、）以及相应的对确诊VTE的敏感性和特异性； “管理”实验，即D-D浓度低于临界值的患者，停服抗凝剂，随访三个月以观察其是否有迟后发病现象，由此判断新方法的真正诊断价值； 比较新方法的价效比。,10,应用的评价,对于用于排除诊断VTE的D-D检测方法而言，下列几个指标非常重要： 敏感性：某试验检测阳性例数的比例，真阳性率； 特异性：某试验检测阴性例数的比例，真阴性率； 阴性预测值（NPV）：即当D-D水平低于临界值 或为阴性时，患者确实不患VTE的可能性； 阳性预测值（PPV）：即当D-D水平高于临界 值或为阳性时，患者确实患有VTE的可能性。 其中D-D检测方法对VTE的敏感性和NPV是评价该

5、方法至关重要的指标。,11,对75例可疑VTE患者（男41，女34，年龄566岁）全部以血管造影作为诊断“金标准”，作5种D-D检测方法的比较。,12,5种检测D-D方法在排除VTE中的价值 。故D-D缺乏特异性，不能用于诊断VTE；有很高的阴性预测值，可用于排除VTE。 5种方法都有极好的相关性。其中： 与相关性最好（r=0.9106）；与相关性最差（r=0.3048）；、与的相关性分别为0.8360和0.8764，也较好。,13,三、D-D检测的临床应用,1、 用于排除DVT ，而不是诊断DVT 2、 用于排除PTE ，而不是诊断PTE 3、在可疑VTE患者中的其它应用 （1）在无症状的高

6、危患者中筛选DVT/PTE （2） 诊断复发VTE 4、在DIC诊断中的意义 5、溶血栓治疗的监测 6、其他,14,(一)静脉血栓栓塞 (VTE),深静脉血栓(DVT) -西方国家发病率(Van Beek)=1 肺栓塞(PE) -西方国家发病率(Van Beek)=0.5 美国心脏协会 -静脉血栓栓塞 -每年二十万人死与静脉血栓栓塞,15,VTE的危险因素(预测可能性因素),16,VTE的危险因素(预测可能性因素),17,VTE的危险因素(预测可能性因素),18,19,DVT主要影像检查,20,DVT的诊断程序,Wells评分标准判断DVT临床可能性 低/中 高 VidasD-D测定 CUS

7、阴性 阳性 无DVT 有DVT 不治疗 CUS 静脉造影 治疗 无DVT 有DVT 不治疗 治疗 可疑DVT的诊断程序 注:CUS,加压超声显像;DVT,深静脉血栓,21,PTE的临床症状和体征 症状 体征 呼吸困难及气促 80 90% 胸痛 40 70% 心动过速 30 40% 晕厥 11 20% 紫癜 11 16% 咯血 11 30% 发热 43% 咳嗽 20 37% 颈静脉充盈 12% 心悸 10 18% 胸腔积液 24 30% PO2 上升/分裂 23% 细湿罗音 18 51%,(二)肺血栓栓塞(PTE),22,PTE的主要影像检查,敏感性（%） 特异性（%） 核素肺通气/灌注扫描 9

8、2 87 螺旋CT/电子束CT造影 53 89 78 100 肺动脉造影 98 95 98,23,可疑PTE Wells(2000)评分标准（简化）,有DVT临床症状和体征（有水肿和疼痛） 3 与其他疾病相比，PTE的可能性更大 3 固定/制动，卧床连续3天或4周内曾行手术 1.5 曾有DVT/PTE史 1.5 心率100次/min 1.5 咯血 1 癌症活动期（正在治疗/6个月前治疗） 1 注：0 2分：预测可能性低；发病率4% 3 6分：预测可能性中度；发病率21% 6分：预测可能性高；发病率67%,24,PTE临床可能性判定,中/低度 高度 Vidas D-D测定 CUS 阴性 阳性 无

9、DVT DVT 不治疗 CUS 螺旋CT 治疗 无DVT DVT 无PE PE 螺旋CT 治疗 V/Q扫描 治疗 或血管 无PE PE 造影 不治疗 治疗 可疑PTE的诊断程序 注：CUS加压超声显像；V/Q通气灌注扫描,25,D-dimers作为排除静脉血栓栓塞的诊断方案,D-二聚体定量分析有两个主要方案共同诊断静脉血栓栓塞: 第一方案: D-dimers作为独立诊断实验 第二方案: D-dimers与临床预评估结合应用,26,第一方案: D-dimers作为独立诊断实验,D-dimers0.5ug/ml 排除血栓症,D-dimers0.5ug/ml 进一步检查,临床 辅助检查,无血栓症,血

10、栓症,不需治疗,血栓,临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除 （n5000,NPV95%）,27,第二方案: D-dimers与临床预评估结合使用,经验证可用于排除深静脉血栓/肺栓塞（NPV99%）,Bucek RA.,thrombosis research;2002 Palud L.,Archives des maladies du coeur et des vaisseaux;2004 Ghanima W.,Journal of Thrombosis and Haemostasis;2005 Ghanima W.et at.-British Journal of haematolog

11、y.2006,28,(三)弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC）,传统概念 是由多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内激活途径激活了纤维蛋白溶解（纤溶）系统。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性血栓出血综合征。若不及早诊断和有效治疗病死率极高。,29,DIC是由多种致病原素，导致全身微小血管内皮细胞和微循环体系损伤，血小板和纤维蛋白形成微血栓造成全身多器官缺血、缺氧引起多器官功能障碍

12、综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。,弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC） 现有概念,30,31,DIC病因,有引起DIC的基础疾病存在,1、感染性疾病（占25%40%） 细菌性感染：革兰阴性菌败血症：脑膜炎双球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、沙门菌属等；革兰阳性菌败血症：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等 病毒感染：肾综合征出血热、乙型脑炎、流感A族等 原虫感染：恶性疟疾、脑型疟等 2、恶性肿瘤（7%9%） 前列腺癌、卵巢癌、胰腺癌、肺癌、胃癌、大肠癌等

13、 3、白血病（14%27%） 各种类型白血病、尤其是早幼粒细胞白血病 4、组织损伤和手术（6%23%） 体外循环、广泛性根治术、严重烧伤、挤压伤综合征、复合性骨折、器官移植排斥反应等 5、病理产科（5%12%） 羊水栓塞、胎盘早期剥离、前置胎盘、宫内死胎、妊娠中毒症、产后败血症、葡萄胎、感染性流产等 6、肝脏疾病（5%12%） 重症肝炎、肝硬化失代偿期、原发性肝癌、肝叶切除、门脉高压、同种原位肝移植术等 7、其它（10%26%） 免疫性疾病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、血栓性血小板减少性紫癜、血管内溶血、异型输血、自身免疫性溶血性贫血、蛇咬伤、巨大血管瘤等,32,DIC 的临床表现,33,

14、一般实验:常用、简便，但是:不特异,不敏感 90%病例血小板:减少 70%病例PT不正常 50%病例APTT不正常 FIB:50%病例降低 TT:急性DIC时延长,慢性DIC时正常并与病情不相关,诊断DIC的实验评价（1）,34,诊断DIC实验的评价（2）,国内标准:*10s; 60%;SC;破碎红细胞,35,诊断DIC实验的评价（3）,36,表1 显性和非显性DIC的积分诊断标准,37,注:SFMC可溶性纤维蛋白单体复合物;TAFI凝血酶激活的纤溶抑制物;F1+2凝血酶原片段1+2,38,D-D检测(+) / 水平，见于： 静脉血栓(DVT / PTE) 动脉血栓(心 / 脑血管病) 过去7天内溶栓治疗 过去4周内行外科手术/创伤出血史，大出血史 恶性肿瘤、败血症、肺炎 围生期/妊妇、肝硬化、高龄,（四）D-D检测