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1、神经症性与分离性障碍 皖南医学院神经精神病学教研室 皖南医学院弋矶山医院医学心理科,第一节 概述,一、概念 神经症（neurosis），旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、疑病症或神经衰弱症状的精神障碍。,1、一般没有明显或持续的精神病性症状； 2、症状没有相应的器质性病变为基础； 3、患者对疾病体验痛苦； 4、心理社会因素、病前性格在神经症性障碍的发生发展起一定作用； 5、社会功能相对完好； 6、一般自知力完整，有求治要求。,二、神经症性障碍的共同特征,三、神经症性障碍的分类,1、恐惧症（phobia） 2、焦虑症 （anxiety neurosis） 3、强迫症 （obses
2、sive compulsive disorder） 4、躯体形式障碍（ somatoform disorders） 5、神经衰弱 （neurasthenia） 6、其他或待分类的神经症,四、神经症性障碍的诊断,CCMD-3关于神经症总的诊断标准： 1.症状标准:至少有下列1项恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。 2.严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 3.病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。 4.排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍
3、、心境障碍等。,五、神经症性障碍的鉴别诊断,1、器质性精神障碍 2、精神病性障碍和心境障碍 3、应激相关障碍 4、人格障碍,第二节 恐惧症,一、概念 恐惧症(phobia)是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。是一种以过分的和不合理地害怕外界客体或处境为主的神经症性障碍，病人虽能明显地认识到没有必要，但仍不能控制恐惧发作，并伴有明显的植物神经功能紊乱。病人极力回避所害怕的客体或处境，或带着惧怕的心情去忍受。,二、临床分型,广场恐惧症（agoraphobia）（场所恐惧症） 社交恐惧症（social phobia）（社交焦虑障碍）（ social anxiety d
4、isorder,SAD） 特定恐惧（specific phobia）,1、强烈的恐惧体验，这种恐惧由特定的客体或情境所引起。 2、恐惧时伴有明显的植物神经症状，如心悸或心慌、出汗、震颤或发抖、头昏、恶心等。 3、预期焦虑：是在即将面对恐惧客体或进入恐惧的情境之前所出现的焦虑，主要表现为担心会头昏、心慌、及做的不好或出丑。 4、对恐惧客体或情境的极力回避，恐怖性障碍的病情加重主要是回避行为和预期焦虑恶性循环的结果。 5、对病情都存在自知力，知道恐惧和担心不合理、不必要，但又无法自控。 6、这种恐惧给患者带来了明显的痛苦，且妨碍其工作、生活和社会交往。,三、共同的临床特征,四、临床表现,（一）广场
5、恐惧症（agoraphobia）,在恐惧症中最为常见。多起病于25岁左右，女性多于男性。表现为：对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所。害怕进入商店、剧院、车站或乘坐交通工具等。患者在看到周围都是人时，会产生强烈的恐惧，担心自己无法逃避或得不到帮助，因而回避这些环境。 广场恐怖与惊恐障碍有密切的联系，大多发生在一次强烈的惊恐发作以后。所恐怖的对象主要为广场、拥挤的公共场所、闭室、高处和黑暗的地方，以及离家较远或难以立即逃离的场所。常为对多个场合的恐怖，如为1-2个场合则为单纯恐怖。面对这些场所有明显的头昏和将要失控的感觉。在有熟人陪伴时，焦虑会有明显减轻。与抑郁、强迫、
6、人格解体等障碍的共病率显著高于其它恐怖障碍。,（二）社交恐惧症（social phobia）,是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社场合下担心被人审视，或害怕自己会出丑和行为窘迫。 多在17-30岁期间发病，女性多于男性。主要表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交。 常见的类型有广泛性、非广泛性和公共场合发言恐惧三种亚型。,（三）特殊恐惧症（specific phobia）,是指对特殊物体或情景引起不合理的恐惧,如接近某些动物，登高、雷雨、黑暗、外伤或血，害怕接触某些疾病等。 特殊恐惧症以儿童常见。成人特殊恐惧症
7、中动物恐惧通常起于儿童，登高、黑暗、雷雨等恐惧则起于青年或成年。 病人在接触特殊的恐惧对象和场合时感到焦虑，甚至出现惊恐发作，可伴有某些植物性神经症状如心跳、出汗、头晕等。病人通常有回避恐惧情境的习惯。,（一）诊断 符合神经症的诊断标准 以恐惧症状为主要临床相 对恐惧情境和事物的回避 排除焦虑症、疑病症和精神分裂症 （二）鉴别诊断 正常的恐惧 与其他类型神经症的鉴别 颞叶癫痫,五、诊断与鉴别诊断,（一）药物治疗 三环类抗抑郁剂：如米帕明、氯米帕明等； SSRI类：如帕罗西汀、氟西汀等； 单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼、吗氯呗胺； 苯二氮卓类：如阿普唑仑,氯硝西泮； -受体阻断剂：如普萘洛尔。 （二
8、）心理治疗 行为疗法（系统脱敏疗法、暴露疗法）,六、治疗,一、概念 指一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动型不安，临床分为临床上分为广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder，GAD）和惊恐障碍（panic disorder, PD）。,第三节 焦虑症,1、广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder,GAD） （1）核心症状：精神上的过度担心 自由浮动性焦虑： 对象不明确 预期焦虑： 程度不相称 （2）躯体焦虑： 运动不安 - 躯体症状：胸骨后压缩感 肌肉紧张、神经性头
9、痛 自主神经功能紊乱 （3）觉醒度提高（与紧张有关） （4）其他,二、临床特征,2、惊恐发作（panic disorder,PD） （1）突发，无相关特定情境, 不可预测。 （2）惊恐，伴有涉死感或失控感。 （3）严重自主神经功能紊乱症状,如胸闷、心慌、呼吸困难、头晕、四肢发麻、全身抖动、奔走、惊叫等。 （4）发作时意识清晰。 （5）时间5-20分钟 1小时 （6）呈发作性，间歇期有预期性焦虑,广泛性焦虑障碍诊断 【症状标准】持续性的原发性焦虑症状为主： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴有自主神经症状或运动不安 惊恐障碍诊断 【症状标准】需符合以下四项： 无明显诱因、发作不
10、可测， 间歇期，除害怕发作，无明显症状 发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状 发作突然、迅速高峰、意识清晰、事后能回忆,三、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 躯体疾病所致焦虑 甲状腺疾病、心脏疾病等 药源性焦虑 在中毒、戒断或长期应用后所致典型焦虑 精神疾病所致焦虑 精神分裂症病人、抑郁症等（先考虑抑郁症）,1、心理治疗 认知疗法 过高估计可能性；过分戏剧化或灾难化想象 行为疗法 放松训练、系统脱敏 2、药物治疗 苯二氮卓类： 地西泮、氯硝西泮（长程）； 阿普唑仑（中程）；三唑仑、劳拉西泮（短程）。 发作性焦虑：短程；持续性焦虑：中、长程；入睡困难： 短、中程；易惊醒：中、长程；2-6周后逐
11、渐停药；停药过程2周。 抗抑郁药物：SSRIs类（抗抑郁的“五朵金花”） -肾上腺素能受体阻滞剂:如普奈洛尔。 其它抗焦虑药:丁螺环酮,四、治疗,第四节 强迫障碍,一、概念 强迫障碍（或强迫症）的基本特征是反复出现的强迫思维或强迫动作为主要临床相。强迫思维是以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象、或冲动，它们几乎总是令人痛苦的（因为内容为暴力、猖亵、淫诲方面的或仅仅因为患者认为其内容毫无意义）。患者往往试图抵制，但不成功。然而，虽然这些思维并非自愿且令人反感，患者认为它是属于自己的。强迫动作或仪式是一再出现的刻板行为。从根本上讲，这些行为既不能给人以愉快，也无助于完成有意义的任务。,二、特点
12、,有意识的自我强迫与反强迫并存，两者强烈的冲突使患者感到痛苦； 患者体验到的观念和冲动来源于自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，却无法控制； 患者也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。,三、临床表现,1、强迫思维 (1)强迫联想：表现为患者脑子里出现一个观念或一句话，立刻自动联想到另一些仅存极少联系的观念或词句，有的为意义相反、对立的词语，如一想到“保护”立即出现“破坏”、想到“爱她”马上想到“恨她”等。由于这种思维内容明显脱离正在思考的主题或违背患者的意志，故总是努力加以抵制但难以摆脱，因此非常痛苦。,(2)强迫性怀疑：表现为患者对自己刚做过的事、说过的话的正确性、真实性不能确定和怀疑，这种
13、情况多为很普通和平常的事。如反复怀疑门和灯是否关好，虽然检查了许多遍仍不能放心；对放入邮箱的信和递交了的包裹常怀疑是否写错了地址。强迫性怀疑总是伴有强迫性的检查或重复询问（求得保证或证实）。,(3)强迫性穷思竭虑：患者对日常生活中的一些事情或自然现象反复寻根究底，明知毫无意义也不法控制。如反复思索到底是先有白天还是先有黑夜？先有蛋还是先有鸡？为什么父亲一定是男的而不是女的？患者常常感自己好象分裂成了两个对立的人，不停地互相争斗，谁也完全胜不了谁。,(4)强迫性表象：表现为患者头脑中反复出现令人难以接受的、厌恶的生动的视觉体验即表象，多为淫秽的、腌脏的和带有攻击性的（包括攻击他人和自身）内容。有
14、的形容脑中象放电影一样一幕幕地不断涌现。 (5)强迫性回忆：表现为经过的事件不由自主地反复呈现，不能摆脱。,2、强迫性情绪 表现为对某些事物的担心和厌恶，明知不必要或不合理，自己却无法控制。如有的患者反复担心自己会无意中错把个人隐私写在书中，故从不敢向别人借书；担心会发糊涂将自己存折的写在不该写的地方，进而不敢用笔。见了刀子怕，不敢望，担心会无意中伤人。,3、强迫意向 患者反复体验到内心有种强烈的将付诸行动的、违背自己意志的动作和行为的冲动。患者明知这样做是荒谬、不可能的，努力控制自己不去做，却不能摆脱这种冲动。如见了汽车就出现想撞的念头，站在窗前就有想把孩子扔下的冲动。尽管当时这种内心冲动非
15、常强烈，却从不付诸行动，但患者仍担心会失控，进而常常出现回避性行为。,4、强迫行为 (1)强迫检查：是患者为了减轻强迫怀疑导致的焦虑情绪而采取的措施，反复检查门窗是否关好，煤气是否关了。反复检查信是否错了要紧的字。 (2)强迫清洗：患者为了消除对受脏物、毒物等污染的担心，常反复洗手、洗澡、洗衣物。有的重的患者不仅自己要洗，还要自己的家人按其要求洗，使得一家人都不得为之受累。因特别怕脏，其家几乎终年无亲友到访。,5、回避性行为 以强迫意向、害怕被污染为主要症状时可因担心控制不住或讨厌反复洗涤，而出现回避性行为。如有的患者见了刀子便有拿其杀人的冲动，故见了尖东西就怕，接着不敢进厨房。这与恐怖症的回
16、避行为有本质的不同。后者系因对客观对象或情境本身的恐惧而非对自身的控制能力的怀疑。,四、治疗,1、药物治疗 (1)氯丙咪嗪：为治疗强迫障碍的第一个有效的药物。治疗强迫症的有效率为50-80%。 (2)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 2、心理治疗 认知行为治疗：传统的行为治疗理论不关注患者的内心思想，只注重外显行为，这不仅引起了许多心理学家的反感，也使许多患者不能接受，在治疗上有一定的限制。于是与后来的认知疗法结合的认知行为治疗应运而生。大量的临床研究证明，比单独的行为治疗效果好。特别对伴有回避行为的患者疗效更好。,第五节躯体形式障碍,一、概念 躯体形式障碍是一组以各种躯体症状为主要临床表现的，但不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，且有证据表明与心理因素或心理冲突有关的精神障碍。患者常反复陈述躯体不适，四处求医却未发现器质性病变；或即使有某种躯体疾病也不能解释其主诉症状的严重程度、性质及由此产生的烦恼。此类患者大多辗转于内外各科，且做过很多的检查，仍不能找到与其痛苦相一致的阳性结果。患者对
