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1、痛风基本诊疗路径,一、痛风概念 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、诊断及鉴别诊断 五、治疗,痛风概念,1、晶体性疾病的概念： 不含有晶体的组织中出现晶体物质并导致了相关疾病。 2晶体性关节炎： 一种或一种以上晶体沉积于关节内或关节周围组织，导致局部炎性损害为主要表现的疾病。如尿酸钠 、 焦磷酸钙、碱性磷酸钙等的沉积。,痛风概念,3、痛风 是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的 晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿 酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属 于代谢性风湿病范畴。,痛风概念,4、是个古老的病: 早在300多年及（1679年）就在痛风结节 里发现单水尿酸钠（MSUM），1961年
2、有学者 用偏振光显微镜在关节滑液中鉴定出了MSUM 结晶，后来也成为诊断痛风的“金标准”；,痛风概念,5、从发病机制上看: 痛风是全身性的嘌呤代谢紊乱及（或） 尿酸排泄减少，使致使血清尿酸浓度长期持 续升高所致，与代谢综合征有关；常伴腹型 肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心 血管疾病。,痛风概念,6、这种晶体性关节炎表现为急性反复发作 性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节 炎或尿酸盐肾病等。导致关节破坏、肾功能 不全。 7、须与其他晶体沉积引起的关节炎鉴别， 如焦磷酸钙沉积引起急性滑膜炎（假性痛风） 区别。,痛风流行病学,痛风的发生与年龄、性别有关，多见于 中年男性，女性仅占5%，痛风
3、性关节炎约占 关节炎中的5%，北美和欧洲患病率分别为 0.3%与0.7%。我国男性患病率为0.77%，男女 性别合计为0.34%,且有年轻化趋势。,一、痛风概念 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、诊断及鉴别诊断 五、治疗,病因及发病机制,1、 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，约5%-12%的高尿酸血症最终可发展为痛风，血尿酸的升高不仅与痛风发病率密切相关，而且可能增加心血管疾病的危险性。引起高尿酸血症的病因主要有： 高嘌呤饮食 核酸分解增加 ATP降解增加 尿酸生成增加 尿酸排泄减少,病因及发病机制,2、 原发性 ：原发性病因不明 痛风可以分为 继发性：继发者可由于肾脏病、血 液病及药物
4、等多种原因引起。 ，,病因及发病机制,3、嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄障碍 人体内的尿酸有两个来源， 外源性 ：富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而 来的属外源性，约占体内尿酸的20% 内源性 ：约占体内总尿酸的80%，高尿酸血症的发生，内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。 大量吸收嘌呤，是痛风关节炎急性发作的诱因。,病因及发病机制,4、遗传因素的影响 原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但除1%左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。 10%-20%有痛风的阳性家族史,病因及发病机制,5、 尿酸在血液中的饱和度约为7.0mg/dl,超过此值呈过饱和状态的血尿酸就会
5、结晶沉积于关节内外组织及肾脏等器官，引起急性和慢性损伤,病因及发病机制,6、急性痛风性关节炎 血尿酸浓度超过了尿酸的容解度而成过饱和状态，尿酸钠微晶体沉积在关节软骨、滑膜及周围组织中，白细胞吞噬晶体后释放多种炎症介质造成关节损伤。,病因及发病机制,7、痛风石及慢性关节炎 痛风石的形成是长期高尿酸血症引起组织损伤的结果，为痛风的特征性改变。 8、痛风的肾脏病变 尿酸盐结晶沉积在肾髓质和肾乳头间质 尿酸盐肾病 9、急性梗阻性肾病是由于大量尿酸结晶沉积在肾间质和肾小管内，肾小管腔被堵塞引起少尿型肾衰竭。,一、痛风概念 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、诊断及鉴别诊断 五、治疗,临床表现,痛风的自
6、然病程可分为四期， 无症状高尿酸血症期 急性期 间歇期 慢性期,临床表现,（一）、急性痛风性关节炎 1发病季节与诱因 春秋季最多，穿鞋紧，饱餐饮酒，过度疲劳，受湿冷，感染，可诱发急性发作。 2起病方式 常用于夜间 清晨突然发病 数小时内发展至高峰。,急性发作期,典型发作常于深夜被关节疼痛惊醒，进行性加剧，12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。 首次发作多侵犯单关节，50%以上的患者发生在第一跖趾关节，局部出现红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显和活动受限。以后病程中，90%累及此关节，足背、足跟、踝、膝等关节亦可受累。 部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状，可伴有白细胞
7、升高、血沉增快。 多于数天或2周内自行缓解，恢复正常。,临床表现,（二）、间歇发作期 多数患者在初次发作后12年内复发，随着病情的发展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，受累关节逐渐增多。 从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等，症状和体征渐趋不典型。,临床表现,（三）、痛风石及慢性关节炎 由于未系统治疗，关节炎反复发作进入慢性期，引起骨质缺损及周围组织纤维化，结节由软变硬，长大增多，使关节发生僵直畸形。,慢性痛风石病变期,痛风石形成：长期显著的高尿酸
8、血症未获满意控制，体内尿酸池扩大，大量MSU晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围。 好发部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕关节伸面为常见的好发部位。出现在耳廓的痛风石具有特征性。 痛风石特点：淡黄色或白色的皮下结节，表面皮肤菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。 临床表现：持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。症状相对缓和，也可有急性发作。,临床表现,（四）、肾脏病变 1、慢性尿酸盐肾病 临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可导致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等 17%-25%的痛风病人死于肾衰竭。,
9、肾脏病变期,2、尿酸性尿路结石 尿酸性肾结石，单纯尿酸结石X线上不显影，当尿酸钠并有钙盐时，X线方可见结石阴影。 在痛风患者的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前。较小的结石可无明显症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张、积水等 3、急性尿酸性肾病 大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。在原发性痛风少见，多由恶性肿瘤及其放化疗等继发原因引起。,辅助检查,1、尿酸测定 2、滑液、组织镜检 发现尿酸结晶是痛风特异的诊断依据。 3、影象学检查 （1）、X线检查 关节软骨缘破坏，关节面不规则，继之关
10、节间隙狭窄，骨质呈虫蚀样穿凿样缺损。 （2）、超声 （3）、CT,辅助检查,血尿酸的测定 a.以尿酸酶法应用最广； b.流行病学显示成人血尿酸值： 男性约为3.57.0mg/dl， 女性约为2.56.0mg/dl. c.MSU在血液中溶解度为6.4mg/dl，另有 4%5%与血浆蛋白可逆性结合，因此不分性 别、年龄，血清中MSU大于7mg/dl ，即为高尿 酸血症。 d.血尿酸受多种因素影响而波动，应反复测定。,尿尿酸的测定 a.多采用尿酸酶法测定。 b.低嘌呤饮食5天。 c.尿酸排泄量600mg/24h为尿酸生成过多型； 600mg/24h为尿酸排泄减少型；但不能除外同时存在两方面缺陷的情况
11、。 d.对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴有肾结石的患者更为必要。 e.意义：可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药物选择及判断尿路结石的性质。,尿酸盐的测定 a.偏振光显微镜下表现双折光的针状或杆状的MSU晶体。 b.在急性发作期关节滑液、发作间歇期关节滑液、痛风石的抽吸物均可见此晶体。 c.普通显微镜观察效果较差。,影像学检查 a.急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀； b.发作间歇期可见一些不典型的放射学改变 c.慢性痛风石病变期可见偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质膨起或骨刺翘起。,超声波检查 a.受累关节可发现关节积
12、液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等。 b.肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病；也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石。 c.诊断痛风患者经常伴发的脂肪肝。,6、双源CT对痛风的诊断价值,一、痛风概念 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、诊断及鉴别诊断 五、治疗,（一）诊断特点,特征性关节炎 多见于中老年男性 诱因：进食高嘌呤食物、酗酒、饥饿、疲劳、受凉、外伤、手术等。 特点：自限性、急骤进展，易累及第一跖趾关节。 反复发作多年后，呈慢性化，并可出现皮下痛风石。 2. 高尿酸血症 血尿酸升高是痛风发生的最重要的生化基础和最直接的危险因素。
13、 只有特征性关节炎伴高尿酸血症时，才有助于痛风的临床诊断。,查找MSU晶体 关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性MSU晶体，是诊断痛风的金标准。 影像学检查 X-ray检查对急性期或早期痛风仅有非对称性软组织肿胀，对诊断帮助不大；对慢性痛风石性痛风可见特征性改变。 肾脏病变 大约1/3的痛风可出现。主要表现为慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等。除尿常规、肾功能检查外、超声波检查有助于发现肾脏受损情况。,（二）1977年ACR急性痛风关节炎分类标准,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸钠结晶，或 具备以下12项（临床、实验室和X线征）等中6项者： 急性关
14、节炎发作1次。 炎症反应在1天内达到高峰。 单关节炎发作。 可见关节发红。,第一跖趾关节疼痛或肿胀。 单侧第一跖趾关节受累。 单侧跗骨关节受累。 可疑痛风石。 高尿酸血症。 非对称关节内肿胀（X线证实）。 无骨质侵蚀骨皮质下囊肿（X线证实）。 关节炎发作时关节液微生物培养阴性。,急性痛风性关节炎 应与以下疾病鉴别： 蜂窝织炎 丹毒 感染化脓性关节炎 创伤性关节炎 反应性关节炎 假性痛风,痛风急性发作期基本诊疗路径标准住院流程,适用对象 第一诊断为痛风急性发作期（ICD-10:M10.991）。 诊断依据 1.诊断标准：参照 1977 年美国风湿病学会的痛风分类标准。 2.疾病分期：参照 200
15、4 年风湿病分会颁布的原发性痛风诊治指南。,诊断要点,1.症状 （1）突发关节红肿，疼痛剧烈，累及肢体远端单关节，特别是第一跖趾关节。 （2）早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状。 （3）饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因。 （4）上述症状反复发作。 （5）皮下可出现痛风石结节，皮下痛风石发生的典型部位为耳廓及反复发作的关节周围，鹰嘴，跟腱，髌骨滑囊等。 （6）随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限。 （7）可有腰痛、血尿、尿排结石史等症状。 2.体征 （1）受累关节局部皮肤紧张、红肿、灼热、触痛明显。 （2）部分患者体温升高。 （3）耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出。
16、 3.基本辅助检查 血常规、尿常规、大便常规、血尿酸、血电解质、血糖、血脂、肾功能、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、24小时尿尿酸、受累关节X线、泌尿系B超检查。有条件可行关节滑液检查或关节镜检查。 。,进入路径标准,1.符合痛风急性发作诊断标准。 2.除外药物、毒物、异常生理状态或其他疾病引起的高尿酸血症和痛风。 3.达到住院标准。痛风急性发作经门诊治疗不能缓解，需要住院治疗。 4.当患者同时有其他疾病时，但在住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。 标准住院天数为10天,（三）间歇期及慢性期痛风诊断,间歇期痛风 有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。 慢性期痛风 皮下痛风石的出现，是慢性期的标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的X线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体可以确诊。 应与以下疾病相鉴别：
