临床疾病预后研究的设计与评价

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1、第 八 章 临床疾病预后研究 的设计与评价,一、概述 预后是指临床医师对患者所患疾病发展为不同结局（痊愈、缓解、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等）所作的预测。 预后评价是对某一个体在接受某种致病因素暴露或患有某种疾病后，其可能发生的各种转归的概率的估计。,有关预后的研究就是要搞清有哪些可能影响预后的因素，哪些是有利因素，哪些是不利因素，进而研究如何扬长避短，发挥利用其有利因素，排除预防其不利因素，以达到改善其预后的目的。 预后的评价是临床医师经常接触的问题，也是研究的重要课题之一。,二、基本概念 （一）疾病自然史（natural history of disease） 指在不加任何人为因素的干

2、预下，疾病发生发展，直至最终结局的全过程。一般分作4期。 1.生物学反应期（biologic reactive duration） 以微生物为病原的或感染性疾病为例来进行说明。,2.临床前期（preclinical duration） 病人开始有病理改变至临床症状出现前的一段过程。 3.临床期（clinical duration） 指具有临床症状与体征的过程。,四.结局（outcome) 指疾病发展到最终的结果。一般分为痊愈、死亡、病残（后遗症）等。 临床治疗效果的评价还包括好转、临床痊愈。也有分为显效、有效、无效等。 许多疾病的自然史还不很清楚，有待进一步研究。,（二）预后因素（progno

3、stic factor） 预后因素：是以已患病的病人或接受某种致病因素暴露，有可能发病的潜在病人为研究对象，观察在整个疾病发生发展的全过程中，有关能影响病情发展的因素。,良性预后因素：能避免或减少疾病发生、减轻病情、缩短病程等一切可以改善预后的因素。 恶性预后因素：一切促进病情加重，病程延长者。 影响疾病预后的因素：,（1）患者的机体状态； （2）疾病本身的特点； （3）患者病情； （4）医疗条件； （5）医院内感染； （6）患者的一般情况。,（三）个体与群体 就某一个体来说其预后的差异是十分显著的。（机体基础素质差别，致病因素致病力强弱，接受暴露的剂量大小，患者获得治疗的早晚与正确与否，以及

4、经济的、社会的、心理因素影响）,预后研究必须有一定数量的患病个体为基础，进行群体研究，从群体现象中了解各种转归发生的概率。 医师和病人最需要了解某一具体病例的预后如何，这就要将群体中所得到的数据转变为个体的各种预后发生的概率。,三、基本方法 （一）设计方案类型 1.描述性研究：主要用于疾病自然史研究。 2.队列研究：主要用于不受研究者控制的 影响预后因素的比较研究。,3.实验研究：凡所研究的预后因素可以接受人为主动控制者，可采用实验研究方法进行研究。例如II级预防与III级预防的效果评价均可采用此类设计方案。 4.其他还有病例对照研究，横断面研究也可采用。,（二）评价指标 1.预后指标 （1）

5、5年生存率（five-year survival rate） 从病程某时点开始，一般多以治疗结束时起算，存活满5年的病人在全体观察病人中所占的百分率。,主要用于肿瘤等需较长时间观察才能判定结果的病种。 公式： 5年存活率=存活5年人数/观察总病例数100%,（2）病死率（case-fatality rate） 用于急性病 公式： 病死率=因该病死亡人数/观察总病例数100% （3）反应率（response rate） 公式： 反应率=经“干预”后出现改善证据的人数/ 全体受“干预”的总病例数100%,（4）缓解率（remission rate） 用于对症处理的效果分析。 公式： 缓解率=症状缓

6、解人数/观察总病例数100% （5）复发率（recurrence rate） 公式： 复发率=复发人数/观察总病例数100%,2.生存分析（survival analysis） 上述预后指标共同的特点是将疾病的预后归结为一个数字来表达，有简明方便的优点。但不足之处是反映的信息较少，以致于在相同率的概括下，隐存有很大的差别。,对急性病可用病死率、治愈率等指标来表达，对某些慢性病如肿瘤、冠心病等则宜用累积生存率来表达，绘成曲线图更可一目了然。计算方法如下：,（1）直接计算法 n年存活率（nPo）=随访满几年存活病例数 /随访满n年病例总数100% P代表生存率，后下标（o）表示第o年，即观察（包括

7、开始治疗、手术等）开始，前下标（n）代表观察到的年数，1Po为一年生存率，余类推。,优点：方法简便，在病例较多时误差不大，结果较满意。 缺点：（1）例数较少时会出现后一年的生存率比前一年高的不合理现象； （2）n年生存率是以n年前手术者的资料进行统计，不能代表目前的医疗水平； （3）本法不能应用观察年限不足于规定年限者，因此不可避免地会有许多病例未计入统计，因此造成浪费。,（2）寿命表法（life-table） 计算原理和方法： 它是应用定群寿命表法的基本原理，先求出病人在治疗后经过X年后再活过下一年的可能性。以生存概率nPx来表示，后下标x表示已活过x年者再活1年的概率，即各年生存率。当X=

8、0时，nPo即n年之生存率。然后按概率论的乘法定律。,nPo=1P01P11P21Pn-1 将逐年生存概率相乘，即可得出一定年限的生存率。根据概率论的方差传递公式生存率的标准误公式为： SnPo=nPo1q0 / (1P0 1N0 ) + 1q1 /(1P1 1N1 )+ 1qn-1 / (1Pn-1 1Nn-1）1/2 式中SnPo为n年生存率nPo的标准误： nqx=1-nPx 如 1q0 = 1- 1P0， 1q1= 1- 1P1 ，余类推，nNx为相应组的人数。,（3）Cox模型 当有多个预后因素时，生存分析常用Cox模型分析各个预后因素的作用。 （4）logistic模型 当有多个预

9、后因素时，生存分析也可用logistic模型预测病人某一时期内死亡的概率。,四、预后估计研究的评价 （一）研究对象的选择是否恰当 1.研究对象的诊断是否有金标准。 2.纳入对象处于病程的什么阶段。 3.研究对象是否有良好的代表性。 4.病例的来源。,（二）所研究的预后因素是否明确 1.因果的时间顺序是否肯定。 2.暴露时间与程度是否明确，与对 比组是否一致。 3.有无量-效梯度。,（三）评价指标是否合适 1.是否有硬指标。 2.敏感度、特异度如何。 3.是否用盲法观察。 4.随访时间是否足够。 （四）样本量是否足够 （五）如何控制失访问题，失访率有多少 （六）是否存在偏倚、混杂与交互作用,思考

10、题 简述疾病预后的研究方法和评价指标。,大学课件出品 版权归原作者所有 联系QQ ：910670854 如侵权，请告知，吾即删 更多精品文档请访问我的个人主页 http:/ 却聪明得太迟 把钱省下来，等待退休后再去享受 结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。,人生太短，聪明太晚(2),当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想

11、办法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！ 等到、等到.，似乎我们所有的生命，都用在等待。,人生太短，聪明太晚(3),等到我大学毕业以后，我就会如何如何我们对自己说 等到我买房子以后！ 等我最小的孩子结婚之后！ 等我把这笔生意谈成之后！ 等到我死了以后 人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，去购买后世的安逸 在台湾只要往有山的道路上走一

12、走，就随处都可看到农舍变精舍，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。,人生太短，聪明太晚(4),然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中。那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无

13、瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起。 一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话， 因为生命只在一瞬间。,人生太短，聪明太晚(5),记住！ 给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。 别让自己徒留为时已晚的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的当下，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。,人生太短，聪明太晚(6),人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写： 高天与原地，悠悠人生路； 行行向何方，转眼即长暮。 正是道尽了人生如

14、寄，转眼即逝的惶恐。 有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前 已成旧人。 遗憾的事一再发生，但过后再追悔早知道如何如何是没有用的，那时候已经过去，你追念的人也已走过了你。,人生太短，聪明太晚(7),一句瑞典格言说：我们老得太快，却聪明得太迟。 不管你是否察觉，生命都一直在前进。 人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。 将希望寄予等到方便的时间才享受,人生太短，聪明太晚(8),我们不知失去了多少可能的幸福 不要再等待有一天你可以松口气，或是麻烦都过去了。 生命中大部分的美好事物都是短暂易逝的， 享受它们、品尝它们， 善待你周围的每一个人， 别把时间浪费在等待所有

15、难题的完满结局上。 找回迷失的生命 死亡也许是免费的 但是，却要付出生命的代价。 劝大家一句话：把握当下，莫等待。,成功人生的十堂课,人生成功第1课,做一个终生学习的人，离开学校并不意味着学习就结束了。 学习可以成为一种生活方式，帮助你发挥最大的潜能。 我们从未停止学习，总会有新的，有趣的东西等待我们去发现。 学习新的技能可能让人感到有一点恐惧，但每当我们在个人学习上停滞不前时，我们都需要去学习新的东西。 积极地寻求支援和建议，突破停滞期。 参加一些培训，进修，夜校任何新的兴趣都将会有助于发展你的优势。 多看，多听，让你的头脑保持活跃。活到老，学到老。,人生成功第2课,令自己感到沮丧的秘诀就是

16、用空闲时间去烦恼自己是否快乐。所以不要费事去想它！摩拳擦掌干起来吧。你将热血沸腾，你会头脑清醒。很快，在你身体中的这种高涨的积极人生观将把烦恼从你的头脑中赶出去。 行动起来，忙碌起来。这是世界上最便宜的一种药，也是最好的一种。,人生成功第3课,在困境中寻找成功的希望 逆境是一所最好的学校。每一次失败，每一次打击，每一次损失，都蕴育着成功的萌芽，都教会我在下一次有更出色的表现。我再也不会逃避现实，也不会拒绝从以往的错误中获取经验，我不再因此而促成自己的失败。因为我知道，宝玉不经磨砺就不能发光，没有，我也不能完善自我。 现在我知道，灵魂倍受煎熬的时刻，也正是生命中最多选择与机会的时刻。任何事情的成败取决于我在寻求帮助时是抬起头还是低下头。无论何时，当我被可怕的失败击倒，在最初的阵痛过去之后，我都要想方设法将