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1、休克SHOCK,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,什么是休克?,由多种原因引起的以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,Contents,分 类,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,Diagram,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,Diagram,休克的病理生理,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,休克缺血缺氧期的病理生理改变,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,休克期(淤血性缺氧期),哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,休克失代偿期(微循环衰竭期),哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,器官功能衰
2、竭期,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,低血容量休克(Hypovolemic shock),失血,血浆丢失,体液和电解质丢失,血管内容量(绝对或相对)不足,引起心室充盈不足和心搏量减少,如果增加心率仍不能代偿,可导致心排量降低.,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,休克的临床表现,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,常规无创监测,有创监测,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,低血容量休克的治疗原则,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,Cycle Diagram,补充 血容量,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,补液治疗 原则：缺什么，补什么 补液量：常为失血量的24倍。晶体液与胶体液之比例为3:1
3、，血红蛋白60gL 或中度休克者应补充全血 补液速度：原则是先快后慢，以能维持血流动力学和组织灌注的正常低限 补液种类： A平衡盐溶液；B胶体液(血浆及其代用品)；C全血,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,缩血管药物,适应症 血容量不足，暂时无法快速补液者 补液及扩血管药物疗效不佳者 暖休克，如皮肤湿暖，无紫绀，尿量 维持收缩压13.316.0，平均压在10.6左右为宜 常用药物 间羟胺 多巴胺 去甲 肾上腺素,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,扩血管药物适应症,血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善 有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良 心排出理下降，周围
4、血管阻力正常或增高,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,纠正酸中毒,碳酸氢钠，每次-mlg 11.2乳酸钠，每次-1.5ml 7.28三羟基氨基甲烷，每次-ml/,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,高渗溶液复苏,高渗溶液：HS 7.5%氯化钠；HSD HS与6%中分子右旋糖苷 作用 扩溶：促进细胞内和细胞外的水回流入血 加强心脏功能：引起心肌细胞内Ca2+增加 降低外周阻力：HS扩张小动脉及前毛细血管 减轻组织水肿 神经体液机制 增加细胞免疫功能,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,感染性休克(septic shock),各种病原微生物及其代谢产物(内毒素、外毒素)，导致的机体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞
5、、器官代谢、功能损害的综合征,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,病因,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,感染性休克病理生理,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,临床表现,高排低阻（暖休克）,低排高阻或低排低阻,神志,清醒,躁动、淡漠或嗜睡,皮肤色泽,淡红或潮红,苍白、紫绀或花斑,皮肤温度,比较温暖、干燥,湿冷或冷汗,血压,正常或略,高,下降,脉压,30mmHg,30mmHg,毛细血管充盈时间,1,2,秒,3,秒,尿量,30ml/h,25ml/h,心输出量（,CO,）,增加,下降,PAP,和,PAWP,下降,增高,外周血管阻力（,PVR,）,降低,增高,射血分数,EF,降低,降低
6、,SvO,2,增高,下降,血气分析,PaCO,2,呼碱,PaCO,2,呼酸并代酸,感染性休克的临床表现,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,感染性休克治疗,血流动力学的监测 控制感染 治疗休克 免疫治疗 胰岛素 活性蛋白C（APC） 激素 氧疗 重要器官的支持治疗 代谢支持，保持正氮平衡,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,氧代谢动力学监测氧代谢,氧代谢动力学是反映组织细胞氧合状态的客观指标 SaO2和PaO2虽能精确反映动脉血氧合状况，但仍不能代表组织细胞对氧的需求和利用。 通过检测血无氧代谢产物乳酸(LA)浓度(490.5mmol/L)，来间接反映组织细胞是否缺 氧输送量
7、 (DO2)单位时间通过循环系统往全身组织细胞输送的氧量。DO2取决于两大因素，即心排血量(CO)和动脉血氧含量(CaO2)。CO取决于前后负荷、心率和心肌收缩力。CaO2取决于Hb、SaO2和PaO2 氧耗量(VO2) 和氧摄取率(O2ext):VO2和O2ext都反映组织细胞利用氧的状况。VO2=Ca-vO2/CO。O2ext=VO2/DO2，为单位时间氧的利用率，受循环灌注状况和细胞线粒体呼吸功能的影响 临界氧输送(CDO2)为维持组织细胞有氧代谢的最低氧需求量,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,过敏性休克 (allergic shock),过敏性休克是 致敏原
8、(抗原)与 体内相应的抗体 相互作用引起的 全身性立即反应,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,病 因,抗生素:青霉素类、链霉素、头孢类 异种血清：破损风抗毒素、白喉抗毒素等 局麻药：酯类局麻药 激素：胰岛素、促肾上腺皮质激素 解热镇痛药 其它类的药物：磺胺类、含碘造影剂 动物的毒液 植物等,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,发 病 机 制,I型变态反应,扩张微动脉和毛细血管前括约肌，并使某些器官的微静脉收缩，致微循环淤血，回心血量减少 增高毛细血管的通透性，血浆外渗，有效循环血量减少,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,临 床 表 现,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,急救原则,立即停止使用致敏药物 严密监测呼
9、吸、循环系统 开放静脉通路 立即使用肾上腺素、升压药、皮质激素、脱敏等药物治疗 防止并发症的产生和病情恶化,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,治疗方法,肾上腺素：发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素 肾上腺皮质激素：地塞米松、氢化可的松或甲泼尼松静脉注射 升压药：常用药物为间羟胺(阿拉明)、多巴胺，如以上述治疗后血压仍不回升者，可以去甲肾上腺素静脉滴注 脱敏药：可用异丙嗪，还可用阿斯咪唑、塞庚定和钙盐等 氧疗及呼吸管理 补液：由于外周血管麻痹扩张，血容量不足，补液量应加大加快，具有改善全身及局部微循环的作用，同时促进过敏物质的排泄 其他：如患者有血管神经性水肿、风团及其他皮肤损害者，每天口服泼尼松、组胺类药物；意补充维生素C 同时对患者应密切观察24h，以防过敏性休克再次发生,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,Thank You !,
