子宫疤痕破裂相关因素

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1、子宫疤痕破裂的相关因素、特征及诊治,纲要,背景 疤痕子宫破裂的相关因素 疤痕子宫破裂的特征 疤痕子宫破裂的诊治,背景,世界卫生组织在80年代初提出剖宫产率不应超过15%的目标，国内1989年全国剖宫产率不断升高是国内外的共同趋势。现西方发达国家剖宫产率约30%。现我国多数医院剖宫率大约为4060%。,背景,剖宫产宫壁疤痕缺损是剖宫产远期并发症之一，其发生率约为50% 25%子宫破裂发生于疤痕子宫 子宫破裂发生后，孕产妇死亡率为1%13%，围产儿死亡率为74%92% 孕产妇死亡率1%，严重并发症15%，围产儿死亡率3%6%，窒息率6%15%,Naji O.Abdallah Y,Bij DVA,e

2、t al.Nomenclature to describe Caesarean section scars examined using uttrasonographyJ.Uttrasound Obstet Gynecol.2011 Parant,O,Uterine rupture,diagnosis et management.J Gyneclo Obstet Biol Reprod(Paris),2012.41(6);p.803-16,背景,一次剖宫产，永远剖宫产已过时 新挑战： 剖宫产后再次妊娠孕妇分娩方式的选择： 计划性阴道分娩【planned vaginal birth after

3、caesarea(VBAC)】 选择性再次剖宫产【Elective Repeat Caesarean】,定义,子宫破裂（Uterine rupture）:子宫肌层的全层断裂及浆膜层断裂伴/不伴膀胱、扩韧带的断裂。 子宫裂开（Uterine dehiscence）:子宫肌层的全层断裂而浆膜层完整。,子宫破裂/裂开的发生率,0.2%1% VS 0.22.3% 0.4%0.7% VS 0.8%3.7%,子宫破裂的相关因素 保护因素：前一次为顺利阴道分娩,前一次成功阴道分娩孕产妇VBAC子宫破裂机率为无阴道分娩史是子宫破裂的保护因素OR=0.2%0.6%。 剖宫产前有成功阴道史是子宫破裂的保护因素OR

4、=0.39（95%Cl 0.29-0.52,P0.00001）,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素1：古典式剖宫产史,古典式剖宫产或子宫下段纵切口增加子宫破裂风险,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素2:上次剖宫产间隔时间,距上次剖宫产时间2年的3倍（2.8%VS0.9%） 研究认为距上次剖宫产时间2年2倍 Stamilio研究发现距上次剖宫产时间6个月，VBAC子宫破裂的机率分别为0.7% VS 0.9%,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素3：引产,引产VBAC子宫破裂是自然临产VBAC的3倍（1% VS 0.4% OR=2.86%） 引产（尤其是前列腺素引产）增加子宫破裂风险 机械性引

5、产与疤痕子宫破裂关系的证据、资料不足,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素3：引产方式,催产素引产子宫破裂的危险为1%，前列腺素为2%,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素3：催产素剂量,催产素剂量20mlU/min 使子宫破裂的风险增加4倍。 催产素剂量2130mlU/min HR=3.92(95%Cl=1.0614.552) 催产素剂量3140mlU/min HR=4.57(95%Cl=120.8),子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素3：催产素剂量,子宫破裂的风险与催产素的剂量相关 催产素剂量20mU/min及30mU/min，子宫破裂的风险分别是2.9%和3.6% 提出VBAC催产素剂

6、量上限为20mU/min,另一研究发现1次剖宫产史人群，6832/16218（42.1%）VBAC，86%成功。自然临产VBAC成功率为86%，催产引产VBAC成功率为66%，P0.01，两组间子宫破裂的风险无差异1.0% versus 1.2%，p=0.51 催产素引产及前列腺素引产的结局无差异1.4% versus1.0%,p=0.59 引产并不增加VBAC子宫破裂的风险,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素4：多次剖宫产,2次剖宫产VBAC子宫破裂的风险是单次剖宫产的3倍（1.7% VS 0.6% OR=3.06） 有两次剖宫产VBAC应限于有成功VBAC史的孕妇多次剖宫产子宫破裂是单次

7、剖宫产的2倍OR=2.3，95%Cl 1.4-3.9 for uterine rupture 但有研究认为剖宫产次数与子宫破裂无关,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素5：疤痕厚度,疤痕愈合程度及子宫下段肌层厚度与VBAC试产成功率有关,非孕期剖宫产疤痕的测量方法,疤痕缺损宽度 ：纵切面上无回声去基底部沿子宫纵轴方向的距离； 疤痕缺损高度：纵切面上无回声区顶端到基底部的垂直距离； 残存肌层厚度：纵切面上无回声区顶端到该水平面上子宫浆膜层距离； 邻近肌层厚度：纵切面上无回声区朝宫底方向完整肌层厚度； 疤痕缺损长度：横切面上无回声区长度,研究方法及人群,方法：回顾性分析 研究人群： 纳入标准：单胎

8、，有至少1次剖宫产病史。 排除标准：多胎妊娠及古典式剖宫产史。 研究方法： 11-13周、19-21、32-34周行阴道B超。 临床资料采集：剖宫产次数、产科并发症（产后出血、感染）,结论,B超下疤痕的检出率为89% 随着孕周增加，疤痕缺损的宽度增加1.8mm，深度及长度分别减少1.8mm及1.9mm。 平均残存肌层厚度为3.6mm，在妊娠期厚度减少1.1mm。 残存基层厚度与子宫破裂相关。,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素5：疤痕厚度,疤痕缺损越大，其随孕周发展发生变化越大。疤痕宽度、深度、长度及残存肌层厚度的OR值分别为0.516、0.887、0.904及0.702。,子宫破裂的相关因

9、素 子宫破裂危险因素5：疤痕厚度,疤痕越大，子宫破裂的风险越大。 OR=26.052.36 to 287.61,p0.001,疤痕厚度切割值的探讨,孕3540周，初产妇子宫下段肌层厚度：23mm1.1mm(1.1mm-5.5mm),经产妇：3.4mm2.2mm(1mm-10mm);有剖宫产史孕产1.9mm1.4mm(0mm-9mm) CS产妇较无CS产妇子宫下段薄0.9mm 残存肌层2.3mm,子宫破裂的风险为9%。 子宫下段厚度的切割值为2.3mm?2.5mm?3.5mm?缺少大标本研究 孕35-40周子宫下段肌层厚度似与子宫破裂风险相关，越薄风险越大，但尚无确切割值。 CS产妇较无CS产妇

10、子宫下段薄0.9mm，残存肌层2.3mm,子宫破裂的风险为9%，目前尚无理想的切割值。 产后常规疤痕厚度检查是非必须的。,研究方法,比较单层间断缝合、双层间断缝合及单层间断缝合+连续缝合 疤痕愈合情况,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素6：子宫缝合方式,单层子宫缝合子宫破裂的风险是双层缝合的4倍。但由于缺乏大样本的研究，目前子宫缝合方式对子宫破裂的影响未知。 另一研究认为单层子宫缝合子宫破裂的风险为双层缝合的2倍，但需要多中心、大样本研究进一步观察。,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素6：子宫缝合方式,单层子宫缝合方式是子宫破裂的危险因素。 单层子宫缝合影响子宫破裂围产儿的结局OR：2.8

11、9；95% Cl 1.01-8.27。 单层缝合是子宫破裂的危险因素。 连续锁边缝合疤痕愈合较间断缝合差。 单层缝合与双层缝合对子宫破裂无影响（OR1.71；95%） 单层锁边缝合（而不是单层非锁边缝合）是子宫破裂的危险因素OR4.96；95% Cl2.58-9.52，P0.001,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素7：子宫扩张缓慢,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素8：麻醉方式,硬膜外麻醉增加子宫破裂风险，但需进一步观察 推荐使用硬膜外麻醉。,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素9：胎儿体重,胎儿体重是子宫破裂的危险因素OR2.03；95% Cl1.21-3.38,子宫破裂的相关因素 子

12、宫破裂危险因素10：孕周,预产期前VBAC子宫破裂风险较低OR 0.28，95%Cl 0.07-1.17 孕周40周增加子宫破裂风险,子宫破裂的相关因素 子宫破裂危险因素11：病史,剖宫产史 任何宫腔操作史：刮宫、宫腔镜手术、钳产 非疤痕子宫分娩时子宫破裂的危险因素有多次分娩、头盆不称、先露异常、催产素引产、巨大胎、胎盘前置、胎盘植入、外倒转术、子宫异常,子宫破裂的症状及体征,胎监异常（胎心过缓、变异型心率减慢） 剧烈腹痛、特别是宫缩间期持续性腹痛 胸痛或肩痛，突然的呼吸短促 疤痕处剧烈疼痛 异常阴道流血或血尿 活跃期停滞 产妇心跳过速、低血压或休克 胎先露扪不清楚,持续胎监监测,持续胎心监测

13、可预测子宫破裂 第一及第二产程胎心缓慢是子宫破裂的征象 1、第一产程严重胎心缓慢是危险因素OR=8.2，95% confindence interval（Cl）2.2-31.0,P=0.002 2、uterine tachysystole(OR 8.0,95% Cl1.7-37.9 P=0.008),胎监,第二产程reduced baseline variability（OR4.2，95%Cl 1.4-12.3，P=0.009）and uterine tachysystole(OR 42.3,95%Cl 10.6-168.3,P0.001) 缺点：非特异性,子宫破裂时的抢救,团队组织 多科学会诊及配合 心肺复苏 建立大的静脉通道 完善相关检查：血常规、血型、凝血常规、交叉配血 输注晶体及胶体液维持有效血容量、必要时输血 及时缝合子宫破裂口、必要时行子宫切除术 抢救新生儿,感谢您的聆听！,