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1、,西安市医疗保险基金管理中心工伤科,工伤保险医疗 （康复）就医管理和结算,第一部分：西安市工伤保险相关政策 及法律依据 第二部分：工伤保险医疗（康复）就 医管理和结算操作流程,第一部分 西安市工伤保险 相关政策及法律依据,一、工伤保险法律、政策依据 二、工伤、工伤保险的概念 三、工伤保险的覆盖范围 四、工伤的范围 五、发生工伤事故的申告程序,一、工伤保险法律、政策依据,工伤保险条例：2003年4月16日国务院第5次 常务会议讨论通过，自2004年1月1日起施行。 陕西省实施工伤保险条例办法：陕西省政府2004年第五次常务会议通过，自2004年6月1日起施行。 西安市工伤保险实施办法：西安市人民
2、政府2004年5月19日第49次常务会议通过，自2004年7月1日起施行。,二、工伤、工伤保险的概念,工伤：是指在工作时间、工作地点、从事本职工作或从事有利于单位的工作，以及从事 抢险、救人、救灾等维护国家和社会利益的工 作所发生的意外事 故造成的伤、残、 亡和 职业病。,工伤保险：是劳动者因工作原因遭受意外伤害或患职业病而造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿的一种社会保险制度。这种补偿既包括受到伤害的职工医疗、康复的费用，也 包括生活保障所需的物 质帮助。工伤保险是社 会保险制度的重要组成 部分，是政府规定的强 制险种之一。,三、工伤保险的覆盖
3、范围,中华人民共和国境内的各类企业及职工 -国企、集体企业、外企和有雇工的个体工商户。 国家机关、事业组织、社会团体及职工,四、工伤的范围,工伤分为两种情形： 一种是应当认定为工伤的情形； 一种是视同工伤的情形；,应当认定为工伤的情形包括：, 、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事 故伤害的； 、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关 的预备性或者收尾工作受到事故伤害的； 、 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受 到暴力等意外伤害的； 、患职业病的； 、 因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者 发生事故下落不明的； 、 在上下班途中，受到机动车事故伤害的； 、法律，行政法规规定应当
4、认定为工伤的其他情 形。,视同工伤的情形包括：,、 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡 或者在48小时之内抢救无效死亡的； 、 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益 活动中受到伤害的； 、职工原在军队服役，因战、因公负伤致 残，已取得革命伤残军人证，到用人单 位后旧伤复发的。,五、发生工伤事故的申告程序,职工发生事故伤害后，用人单位应在24小时内电话告知工伤保险经办机构，填写事故申告登记表，在规定时限内前往市人力资源和社会保障局工伤处受理工伤认定，工伤处应在受理之日起60日内出具工伤认定决定通知书。工伤职工经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。,第二部分 工伤保险医
5、疗（康复） 就医管理和结算操作流程,一、工伤保险就医管理政策依据 二、定点医疗（康复）机构 三、工伤事故伤害就医 四、工伤医疗费用报销 （一）、工伤认定前医疗费用报销 （二）、工伤认定后统筹挂帐管理,一、工伤保险就医管理政策依据,西安市工伤保险就医和结算管理暂行办 法：市人社发2010246号，自2010年7月22日起施行。 西安市工伤职工康复管理暂行办法：市人社发2010236号，自2010年7月15日施行。,二、定点医疗（康复）机构,工伤保险就医实行定点医疗机构协议管理，工伤保险就医定点医疗（康复）机构按照“医院申请、择优选用、合理布局，方便职工”的原则，由市人力资源和社会保障局负责组织进
6、行评估、公布。工伤保险经办机构签定工伤保险医疗（康复）协议书。 西安市工伤保险定点医疗机构45家，定点康复机构1家，定点辅助器具配置机构7家。,三、工伤事故伤害就医,1、参保职工发生事故伤害后，应在定点医疗机构就医，就医前须在定点医疗机构的工伤保险办公室进行登记备案，职工备案后，工伤保险办公室应协助科室医生按照“三个目录”（诊疗项目、药品目录、住院服务标准）诊治。 2、情况紧急就近到非定点医疗机构抢救的，待职工伤情稳定后，应及时转定点医疗机构备案治疗。 3、工伤职工在定点医院救治，医院不得拒收，因故不能收治时，应在紧急处理的基础上协助转诊。,四、工伤医疗费用报销,（一）、工伤认定前医疗费用报销
7、 （二）、工伤认定后统筹挂帐管理,（一）、工伤认定前医疗费用报销,工伤职工工伤认定前的医疗费用由参保单位或个人垫付，完成工伤认定后，由单位经办人持相关资料到工伤保险经办机构办理审核报销手续，单位经办人携带的相关医疗资料包括：,门诊费用：发票、诊断证明书、病历原件及复印件、检查结果报告单、西安市工伤保险门诊、住院（康复）特殊检查（治疗）项目审批表、处方（外购药需定点医院外购证明及购药电脑小票）及费用清单； 住院费用：发票、诊断证明书、病案首页、入院记录、手术记录、长期（临时）医嘱单、出院小结、总费用清单、西安市工伤保险门诊、住院（康复）特殊检查（治疗）项目审批表、超工伤职工医疗（康复）保障服务协
8、议书 ；,（二）、工伤认定后统筹挂帐管理,经人力资源和社会保障局行政部门认定为工伤（含职业病）的职工需继续治疗、康复的，自2010年11月1日起实行挂帐管理。由参保单位填写西安市工伤保险医疗（康复）费用挂帐通知单 （以下简称挂帐通知单），报工伤保险经办机构审批后，到定点医疗（康复）机构实行挂帐治疗。其费用由定点医疗（康复）机构与工伤保险经办机构直接结算。,1、工伤职工统筹挂帐范围,经统筹地区行政部门认定为工伤（含职业病）、所在单位参加本市工伤保险并足额缴费的工伤职工，包括： 、已纳入市工伤保险基金统筹范围需要继续治疗或旧伤复发的工伤职工； 、已纳入市工伤保险基金统筹范围且旧伤复发的老工伤人员；
9、 、经市劳动能力鉴定委员会审批同意康复治疗的工伤职工。,2、统筹挂帐审批程序,符合统筹挂帐范围的工伤职工需继续治疗的，由用人单位填报挂帐通知单到参保所在地的工伤保险经办机构审批；需康复治疗的工伤职工，由用人单位持西安市工伤康复申请表和挂帐通知单到市工伤保险经办机构审批； 审批通过后，工伤职工持挂帐通知单、西安市工伤康复申请表和身份证，到定点医疗（康复）机构工伤保险办公室备案、登记； 定点医疗（康复）机构核对审批后的工伤职工身份后，对职工实行医疗（康复）费用统筹挂帐管理。,3、统筹挂帐就医程序,门诊就医： 、工伤职工持确认、审批的挂帐通知单和身份证原件到定点医疗机构工伤保险办公室登记、备案、领取
10、科室挂号单； 、工伤职工持挂帐通知单及挂号单，到门诊科室就诊，主治医师根据工伤确认部位进行诊疗，开具相关的治疗、检查、检验单和双联处方并按照卫生部病历书写规范详细书写病历； 、工伤职工持门诊处方或检查、检验单到划价处划价后在工伤保险办公室审核、登记西安市工伤职工门诊医疗费用挂帐明细单，并签字确认； 、工伤职工持审核后的处方或检查、检验单在医院药房或相关科室进行取药或检查、治疗。,住院就医： 、工伤职工持确认、审批的挂帐通知单和身份证原件到定点医疗机构工伤保险办公室登记、备案，领取科室挂号单，到门诊相关科室就医，经医生诊治需住院治疗的开具住院证； 、工伤职工持住院证到工伤保险办公室审批后在住院处
11、办理入院手续，并缴纳一定金额的预付金，用来承担自费部分医疗费用； 、工伤职工达到出院标准后，在住院处办理出院手续，符合工伤保险报销规定的费用在医院记帐，不属于报销规定的，其费用由工伤职工个人自付。,康复就医： 、工伤职工持确认、审批的西安市工伤康复申请表、挂帐通知单和身份证原件在工伤保险办公室进行登记、备案后到住院处办理入院手续，并缴纳一定金额的预付金，用来承担自费部分； 、工伤职工康复期满后，在住院处办理出院手续，符合工伤保险报销规定的费用在医院记帐，不属于报销规定的，其费用由工伤职工个人自付。,4、工伤就医管理,医疗（康复）服务： 根据西安市工伤保险就医和结算管理暂行办法和西安市工伤职工康
12、复管理暂行办法的相关规定，保障工伤职工的医疗、康复权益，各定点医疗（康复）机构要做好工伤职工的医疗服务工作，按照“因伤施治、合理检查、合理治疗、合量用药、合理收费”的原则，为工伤职工提供及时、便捷、优质的服务。,医疗就诊：工伤职工就医时需本人前往，医疗机构应坚持“见面诊疗、因伤施治”的原则；防止冒名顶替现象，对不按规定进行就医的工伤 职工，医疗机构 有权拒绝对其实 行费用挂帐；,挂帐时限：挂帐治疗期自审批之日起三个月内有效，如需继续治疗的工伤职工需重新办理挂帐审批。住院挂帐审批当次有效，职工需在审批后7日内入院，如逾期入院的，医疗（康复）机构可不予挂帐； 诊疗范围：定点医疗（康复）机构应在工伤
13、保险的诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的规定范围内，施行救治、用药和提供医疗服务。使用超出范围的，应征得职工、家属或用人单位同意，并填写超工伤职工医疗（康复）保障服务协议书、其费用由单位或个人承担。,药品目录：医疗（康复）机构应按照西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录合理用药，使用药品目录不受“限定在门诊使用”的限制，属于药品目录范围内的由工伤保险基金支付，用药应坚持限量、限次原则，出院带药量一般不超过30天，门诊治疗药量一般不超过15天，急诊治疗药量一般不超过7天。,床位标准：根据西安市工伤保险就医和结算管理暂行办法规定，工伤职工医疗（康复）住院的床位费支付限额标准自2010年7月22日
14、起确定为每日40元，低于限额标准的按实支付，高于限额标准部分由个人负担，空调费、取暖费由工伤保险基金支付。 特殊检查：治疗期间因伤情需做CT、核磁等特殊检查、治疗的，由定点医疗机构主治医师填写西安市工伤保险门诊、住院（康复）特殊检查（治疗）项目审批表 经定点医疗机构工伤保险办公室审批后进行；因抢救等特殊情况的，可先行检查、治疗，三日内补办审批手续。,辅助器具：治疗期间工伤职工需要安装、配置辅助器具的，由定点医疗（康复）机构提出建议，经市劳动能力鉴定委员会确认，市经办机构审批后，在定点辅助器具配置机构安装、配置。其费用由工伤保险经办机构与定点辅助器具配置机构按照规定的项目和标准直接结算。 非工伤
15、治疗：工伤职工治疗工伤时，发生与工伤无关的疾病，医疗（康复）机构应分割记帐和结算，参加医疗保险的，按医疗保险有关规定结算，未参加医疗保险，其费用由工伤职工以现金结算。,转院转诊：挂帐治疗审批时限未满，因伤情需要确需转院转诊治疗的，由定点医疗（康复）机构填写 西安市工伤保险转诊审批表，经工伤保险经办机构审批后，按逐级转诊原则办理，原审批时限自转院转诊之日截止。 病历书写：定点医疗（康复）机构主治医师应按照卫生部病历书写规范真实、准确、清楚的记录病史、救治情况、出入院（或门诊）治疗时间、伤情诊断及治疗情况，及时为工伤职工建立医疗档案。,5、挂帐费用结算,（1）、符合统筹挂帐范围的工伤职工需继续治疗
16、的，经工伤保险经办机构挂帐审批后，可在定点医疗（康复）机构实行挂帐管理（即由定点医疗机构垫付符合工伤保险报销范围内的费用，由工伤保险经办机构与定点医疗机构按规定结算）。 （2）、郊三区四县（长安、临潼、阎良、高陵、周至、户县、蓝田）的定点医疗机构产生的挂帐医疗费用与各区县经办机构按规定结算后，报市工伤保险经办机构复核。,（3）、定点医疗（康复）机构对挂帐结算费用应实行一日清单和月报表制度，每月5日前将发生的挂帐期限已满的费用，附相关资料报送工伤保险经办机构进行审核结算。实行微机联网后，应按信息管理要求实时向工伤保险经办机构传送信息数据。 其中报送工伤保险经办机构的资料包括：门诊挂帐费用和住院挂帐费用,门诊挂帐费用报送资料： 、西安市工伤保险门诊费用统筹基金结算申请表（2份）； 、西安市工伤保险门诊医疗费用结算表（2份）并附电子版；
