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1、慢性肺心病病人的护理诊断及护理措施,泗洪县人民医院 陈丽丽 2017年01月19日,肺心病由于治疗周期长,病情反复发作,合并症多,且不能彻底根治,因而加强观察与护理可以预防并发症的发生,并能延长患者寿命。 常见的护理问题有：气体交换受损；清理呼吸道无效；心输出量减少；活动无耐力；语言沟通障碍；体液过多；潜在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡。,一、气体交换受损,相关因素 1、肺组织功能下降。 2、心衰、呼衰所致。,一、气体交换受损,主要表现 1、呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。 2、动脉血气分析：PaO26.67kPa(50mmHg). 3、有喘憋症状。,一、气体交换受损,护理目标
2、 1、病人的动脉血气值在基础范围内。 Paco2:0.47_6.00kpa(35_45mmHg)pao2:10.66_13.33kpa(80_100mmHg) 2、病人主诉喘憋症状减轻。,一、气体交换受损,护理措施 1、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22，湿度为50%-70%。 2、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。 3、遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。,一、气体交换受损,4、指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。 5、鼓励病人积极咳出痰液，保
3、持呼吸道通畅。 6、病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。,一、气体交换受损,8、定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。 9、必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。 10、指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。,一、气体交换受损,重点评价 1、心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。 2、动脉血气分析植的变化。,二、清理呼吸道无效,相关因素 1、疲乏、无力咳嗽。 2、痰多且痰液粘稠。 3、无效的咳嗽方式。,二、清理呼吸道无效,主要表现 1、
4、咳嗽，咳痰。 2、无力，呼气急促。 3、呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。 护理目标 病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。,二、清理呼吸道无效,护理措施 1、向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。 2、观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出。 3、指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。,二、清理呼吸道无效,4、排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。 5、嘱病人多饮水，每日1000-1500ml。 6、排痰后作好口腔护理。 7、遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。 8、若病情允许，鼓励病人下床活
5、动，促进排痰。,二、清理呼吸道无效,重点评价 1、痰液的量、性状、气味、颜色。 2、呼吸的型态及呼吸音的改变。,三、心输出量减少,相关因素 1、肺动脉高压所致。 2、右心室肥厚。 3、心脏泵出血量减少。,三、心输出量减少,主要表现 1、呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。 2、神志改变，说话颠三倒四，烦躁不安，意识不清。 3、活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。,三、心输出量减少,护理目标 1、病人活动耐力增加。 2、呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。,三、心输出量减少,护理措施 1、有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。 2、给病人提供一个安静、舒适
6、的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。,三、心输出量减少,3、协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。 4、给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。 5、必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。,三、心输出量减少,重点评价 1、生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。 2、精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫绀等。 3、心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紫张、吸烟等。,四、活动无耐力,相关因素 1、肺动脉高压所致。 2、心肌受损所致。 3、情绪不稳，焦虑不安。 主要表现 1
7、、呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。 2、身体虚弱，疲乏无力。,四、活动无耐力,护理目标 1、活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。 2、活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。,四、活动无耐力,护理措施 1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。 2、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要时吸氧缓慢增加活动量。 3、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。,四、活动无耐力,4、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。 5、加强巡视，观察病人
8、活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。 6、与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。 7、外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。,四、活动无耐力,重点评价 1、病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。 2、活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的变化。 3、动脉血气分析值的变化。,五、语言沟通障碍,相关因素 1、呼吸困难导致说话费力。 2、呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。 3、肺心病。 主要表现 1、呼吸困难，定向力差，措词不当，不能说通用的语言。 2、说话含糊不清，难以用语言表达思想。 3、不说话或不能说话。
9、,五、语言沟通障碍,护理目标 1、病人能表达基本需要。 2、能满意地使用改变后交流方式进行交流。,五、语言沟通障碍,护理措施 1、观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。 2、保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。 3、借助卡片、笔、本子、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。,五、语言沟通障碍,4、尽量提问一些简单的句子，让病人用是或否或点头、摇头来回答。 5、安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以养活无效交流次数。,五、语言沟通障碍,重点评价 1、病人的听、写、读和理解能力及表达能力。 2、病人能够表达的基本语言。,六、体液过多,相关因素 1心输出量减少
10、引起排尿减少。 2饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。 3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留。 【主要表现 】 1全身水肿或下肢水肿，尿量减少。 2呼吸短促，端坐呼吸。 3入量大于出量，呼吸音异常。,六、体液过多,【护理目标 】 1病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。 2尿量增加，水肿减轻。,六、体液过多,【护理措施 】 1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。 2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。 3准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。,六、体液过多,4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低
11、盐饮食。 5遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。 6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为标准控制入量。,六、体液过多,【重点评价 】 1水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情况。 2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，输液的速度。,七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡,【相关因素 】 1感染致痰多，使通气和换气功能进一步加重，引起酸中毒或碱中毒。 2利尿剂的应用。 3心肺功能不全，致体液总量发生改变，引起电解质浓度改变。 4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。,七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡,【主要表现 】 1血气分
12、析异常。 2尿量改变、体液改变、水肿。 3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。,七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡,【护理目标 】 1实验室监测血气分析正常。 2无尿少、水肿不适表现。 3病人精神状况好，食欲正常。,七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡,【护理措施 】 1正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。 2及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。,七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡,3密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时
13、通知医生进行处理。 4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。,七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡,5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案： 对于低钠血症：指导病人进含盐过高的饮食；遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测。 对于低钾血症：遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激；鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。,七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡,对于高钠血症：限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；尽量避免进含钠过高的食品罐头；高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。 对于高钾血症：减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂；指导病人避免食用含钾过高的食物和药物；必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动；必要时进行血液透析治疗，并做好透析前、后护理。,七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡,重点评价 1、监测病人血气分析值的变化。 2、体液、尿量及利尿后的尿量。,
