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1、维生素D缺乏性佝偻病 (Rickets of Vitamin D Deficiency),四川大学华西第二医院 儿科 熊 菲,维生素D是维持生命和保持健康必不可少的营养必需物质 功能多样,背 景,存在的问题多 认识误区 维生素D的推荐摄入、营养状况 相关疾病的诊断标准,全球性的健康问题!!,知识点和教学要求,了解维生素D的来源,代谢及生理作用 熟悉引起维生素D缺乏症的病因 掌握佝偻病和手足搐搦症的临床表现及其产生的机制 掌握佝偻病和手足搐搦症的诊断要点及防治方法,概 述,维生素D的来源和代谢,病 因,发 病 机 制,临 床 表 现,目 录,诊 断,治 疗 和 预 防,概 述,常见病,尤以2岁以
2、内小儿发病率最高 由于维生素D缺乏导致钙磷代谢失常,从而使正在生长的长骨干骺端软骨不能正常钙化,造成骨样组织钙化不良,重者造成骨骼畸形的一种慢性营养性疾病 重视程度两极化 是儿科重点防治的“四病”之一,营养性维生素D缺乏性佝偻病,概 述,维生素D的来源和代谢,病 因,发 病 机 制,临 床 表 现,目 录,诊 断,治 疗 和 预 防,7,1824年,1932年,1936年,1918年,英国的梅兰比爵士证实佝偻病是一种营养缺乏症,1930年,确定维生素D的结构,1923年,命名维生素D,1921年,维生素D的由来,发现7-脱氢胆固醇,维生素D2,维生素D3,阳光维生素,发现鱼肝油治疗佝偻病,每c
3、m2经紫外线照射3小时可产生维生素D 20IU,维生素D的来源,内源性VitD3:皮肤中的 7-脱氢胆固醇 经紫外线照射转变为胆骨化醇,外源性VitD:食物 植物:麦角固醇经紫外线照射后 变为麦角骨化醇,即VitD2 动物:肝、鸡蛋、牛奶等,1,25-2羟维生素D3,维生素 D 的代谢,7-脱氢胆固醇,25-羟维生素D3(血循环中的主要形式),皮肤接受紫外线照射,维生素D3 、D2+维生素D结合蛋白(DBP),肝脏 25羟化酶,肾脏 1羟化酶,维生素D的生理功能,维生素D,调节钙磷代谢,促进骨骼生长,调节细胞 生长分化,调节免疫功能,调节钙磷代谢 促进肠内钙磷吸收,增加肾小管对钙、磷重吸收 促
4、进骨骼生长 促进骨的钙化,利于骨的矿化,还可促进骨盐沉积。维生素D对成骨和破骨细胞均有促进分化和增殖效应。,维生素D的生理功能,对细胞生长分化的调节 1,25-(OH)2D3对肿瘤细胞以及皮肤细胞的生长分化均有调节作用。 对免疫功能的调节 维生素D具有免疫调节作用,是一种良好的选择性免疫调节剂,包括调节树突状细胞、淋巴细胞增殖和细胞因子的分泌。,维生素D的生理功能,1,25-2羟维生素D3,维生素 D 的调节,7-脱氢胆固醇,25-羟维生素D3,皮肤接受紫外线照射,维生素D3 、D2+维生素结合蛋白(DBP),肝脏,肾脏,主要调控环节 包括:1,25-(OH)2D3的浓度、PTH(甲状旁腺素)
5、、降钙素、血清钙、磷浓度、生长激素等,1,25-2羟维生素D3,25-羟维生素D3,维生素D3 、D2+维生素结合蛋白(DBP),肝脏,肾脏,甲状旁腺素,(),低血磷,(),降钙素,(),高血钙,(),低血钙,(),概 述,维生素D的来源和代谢,病 因,发 病 机 制,临 床 表 现,目 录,诊 断,治 疗 和 预 防,日光照射不足:最主要的病因 维生素D摄入不足 生长过速 疾病因素 药物影响,病 因,日光照射不足:最主要的病因,病 因,275-320 nm的紫外线 大于90%的需要量均来源于经日光照射后皮肤生成 生活地区纬度、季节、气候、生活习惯、户外活动时间、空气污染等多种因素影响 满足人
6、体产生充足的维生素D所需日光照射的量取决于皮肤暴露的面积、肤色、年龄及日光中紫外线的强度。 紫外线照射与血25(OH)D 存在剂量-效应关系,维生素D摄入不足 母乳喂养 蛋黄、动物肝脏等含少量维生素D,而植物性食物如谷类、蔬菜和水果几乎不含维生素D 配方奶粉强化了维生素D 以生物工程或化学工艺批量生产为主要来源的维生素D2和维生素D3是目前市场上主要的维生素D补充剂,病 因,生长过速 骨骼生长速度与维生素D和钙的需要量成正比 疾病因素 肝脏、胃肠道、肾脏疾病等 药物因素 抗癫痫的药物、激素等,病 因,概 述,维生素D的来源和代谢,病 因,发 病 机 制,临 床 表 现,目 录,诊 断,治 疗
7、和 预 防,发 病 机 制,机体为维持血钙水平而对骨骼造成损害,发 病 机 制,概 述,维生素D的来源和代谢,病 因,发 病 机 制,临 床 表 现,目 录,诊 断,治 疗 和 预 防,临 床 表 现,主要表现: 生长中的骨骼改变 肌肉松弛 非特异性神经精神症状,初期,激期,恢复期,后遗症期,临床分期,初期(早期): 多见于6个月以内,尤其3个月以内小婴儿 主要表现为非特异性神经兴奋性增高症状,如:易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关的多汗,尤其是头部多汗,可出现枕秃,临 床 表 现,初期表现-枕秃,初期(早期): 此期无明显骨骼改变,X线检查可正常或钙化带稍模糊;血生化检查血
8、钙浓度正常或稍低,血磷浓度降低,钙磷乘积稍低(3040),碱性磷酸酶正常或稍高,血清25-(OH)D3下降,临 床 表 现,活动期(激期): 主要变现为骨骼改变和运动功能发育迟缓,临 床 表 现,骨骼改变,头部: 36个月可出现颅骨软化(“乒乓头”) 89个月可出现方颅; 前囟增宽及闭合延迟; 乳牙萌出延迟,牙釉质缺乏并易患龋齿。 胸部:多见于1岁左右 佝偻病串珠/郝氏沟/鸡胸/漏斗胸 四肢:多见于6月以上 手镯或脚镯 “O”型腿或“X”型腿 脊柱: 畸形,方 颅,肋骨串珠,漏斗胸,郝氏沟,鸡 胸,活动期(激期): 主要变现为骨骼改变和运动功能发育迟缓,临 床 表 现,骨骼改变,头部: 36个
9、月可出现颅骨软化(“乒乓头”) 89个月可出现方颅; 前囟增宽及闭合延迟; 乳牙萌出延迟,牙釉质缺乏并易患龋齿。 胸部:多见于1岁左右 佝偻病串珠/郝氏沟/鸡胸/漏斗胸 四肢:多见于6月以上 手镯或脚镯 “O”型腿或“X”型腿 脊柱: 畸形,手 镯,O型腿,X型腿,活动期(激期): 主要变现为骨骼改变和运动功能发育迟缓,临 床 表 现,骨骼改变,头部: 36个月可出现颅骨软化(“乒乓头”) 89个月可出现方颅; 前囟增宽及闭合延迟; 乳牙萌出延迟,牙釉质缺乏并易患龋齿。 胸部:多见于1岁左右 佝偻病串珠/郝氏沟/鸡胸/漏斗胸 四肢:多见于6月以上 手镯或脚镯 “O”型腿或“X”型腿 脊柱: 畸
10、形,脊柱弯曲,猫背,运动功能发育迟缓,肌肉发育不良,肌张力低下,韧带松弛, 表现为头颈无力,坐、立、行等运动功能落后 腹肌张力下降,腹部膨隆呈蛙状腹 重症神经系统发育迟缓,临 床 表 现,血生化检查:主要为25-(OH)D3进行性降低, 血清钙基本恢复正常,血清磷降低 X线检查:钙化带消失,呈杯口状或毛刷状,骨骺软骨盘增宽(2mm),骨质稀疏,骨皮质变薄;骨干弯曲畸形或青枝骨折。,检查结果,活动期骨骼畸形与好发年龄,恢复期: 适当治疗后,患儿临床症状和体征逐渐减轻、消失,精神活泼,肌张力恢复正常 血清25-(OH)D3浓度逐渐恢复正常;碱性磷酸酶开始下降,约46周恢复正常 X线检查在治疗2-3
11、周后有所改善,出现不规则的钙化线等,临 床 表 现,后遗症期: 多见于3岁以后儿童,临床症状消失,血生化及骨骼X线检查正常,仅遗留不同程度的骨骼畸形。,临 床 表 现,病史:维生素D缺乏的病因 临床症状和体征:神经、骨骼、肌肉 血生化:钙、磷、ALP,25-(OH)D3 骨骼X线检查 可靠的诊断指标:病史、25-(OH)D3浓度和骨骼X线检查,诊 断,维生素D水平的评估,儿童适宜血清25-(OH)D浓度为50.0 nmol/L,37.550.0 nmol/L为维生素D不足,37.5 nmol/L为维生素D缺乏,12.5 nmol/L为严重缺乏。,肾性佝偻病:各种原因致慢性肾功能障碍时,钙磷代谢
12、紊乱,血钙低而血磷高为其特点,治疗需用1,25-(OH)2D才有效。 低血磷性抗维生素D佝偻病:又称家族性低磷血症,多为性联显性遗传,多发生在1岁以后,2-3岁后仍有活动性佝偻病表现。因肾小管回吸收磷障碍,血磷降低,血钙正常或偏低。常规维生素D剂量无效。,与维生素D缺乏性佝偻病体征相同而病因不同的鉴别,鉴 别 诊 断,远端肾小管性酸中毒:远曲小管泌氢不足,大量钠、钾、钙从尿中丢失,导致继发性甲状旁腺功能亢进,骨骼畸形明显,代谢性酸中毒、碱性尿、低钾血症等。 维生素D依赖性佝偻病:常染色体隐性遗传,分为肾脏1-羟化酶缺陷和靶器官1,25-(OH)2D3受体缺陷,两型在临床上均表现为重症佝偻病,血
13、清钙、磷显著降低,并继发甲状旁腺功能亢进。,与维生素D缺乏性佝偻病体征相同而病因不同的鉴别,鉴 别 诊 断,粘多糖病:常多器官受累,可出现多发性骨发育不全,如头大、脊柱畸形等体征。除临床表现外,主要依据骨骼的X线变化及尿中粘多糖的测定作出诊断。 软骨营养不良:是遗传性软骨发育障碍,出生时即四肢短,头大,前额突出,腰椎前突,臀部后凸。根据特殊体态(短肢型矮小)及骨骼X线诊断(长骨短粗和弯曲,干骺端变宽,呈喇叭口状,但轮廓仍光整). 脑积水:婴儿期起病者头围与前囟进行性增大,前囟饱满,叩诊呈破壶声,重时有落日征,头颅B超、CT可诊断。,与佝偻病的体征的鉴别,鉴 别 诊 断,治疗目的在于控制病情及防
14、止骨骼畸形,治疗原则以口服为主。 重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射维生素D 维生素D治疗期间应同时补充钙剂,治 疗,VitD制剂选择、剂量大小、疗程长短、单次或多次、途径(口服或肌注)应根据患儿具体情况而定,强调个体化给药 针对病因采取相应措施:坚持户外活动,增加日光照射时间,合理平衡膳食,积极治疗原发疾病,治 疗,维生素D制剂 口服法:20004000IU/天口服,持续1个月后改为预防量(400IU/天) 突击疗法:可一次性肌内注射维生素D3,3个月后改为预防量,治疗一月后复查,如临床表现、血生化、X线检查结果均无好转征象,应考虑其他疾病,注意鉴别诊断。,治 疗,对已有严重骨骼
15、畸形的后遗症期患儿应加强体格锻炼,可采用主动或被动运动方法进行矫正等。,治 疗,营养性维生素D缺乏性佝偻病完全可以通过科学育儿的综合防治措施预防和控制。佝偻病的预防应从围生期开始,以1岁以内婴儿为重点对象、并应系统管理到3岁。,预 防,围生期 孕母应多户外活动,食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物 妊娠后期 适量补充维生素D(400-1000IUd)有益于胎儿贮存充足维生素D,以满足生后一段时间生长发育的需要,预 防,婴幼儿期 预防的关键在日光浴与适量维生素D的补充(生后2周开始给予预防剂量 400IU/d) 生后23周即可让婴儿坚持户外活动,冬季也要注意保证每日12小时户外活动时间
16、高危人群补充:早产儿、低出生体重儿、双胎儿出生后即应补充维生素D800IU/d,3个月后改为400IU/d。,预 防,2014年 中国营养学会,维生素D的推荐摄入量,为了快速和明显减少维生素D缺乏引起的疾病发生率,增加摄入维生素D强化食品或维生素D补充剂是一个简单和低成本的方法。,发 病 机 制,维生素D缺乏至血中钙离子降低,而出现惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等神经肌肉兴奋性增高症状 多见于6月以下小婴儿 病因:维生素D缺乏,血钙下降,甲状旁腺功能代偿不足,出现低血钙不能恢复 血清总钙1.75-1.88mmol/L,或离子钙1.0mmol/L,维生素D缺乏性手足搐搦症,临床表现 惊厥:最常见发作形式,反复发作 手足抽搐 喉痉挛 隐性症状:刺激神经肌肉出现