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1、,第一临床医学院中医内科教研室 翁惠,哮 病,教学目的与要求,本篇学习的重点是：哮病的概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律；辨证属要点、治疗原则、分证论治。 要求： 1掌握哮病的概念、病位、病机关键、病性，及各证候主症、治法和方药。 2熟悉哮病的诊断、辨证要点、治疗原则、各证候兼次症的变化和主要方药加减。 3了解哮病的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。,（一）概念 哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因引触，导致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致的发作性痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。 （二）别名 喘鸣、 伏饮、齁 鼻合 、呷嗽、 上气
2、、 哮喘,一、概述,（三）源流 内经中虽无哮病，但有“喘鸣”、“购蛤”之类的记载，与本病的发作特点相似。 素问阴阳别论所说之“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”,一、概述,一、概述,（三）源流 金匮要略则称为“上气”，不仅具体描述了本病 发作时的典型症状、提出了治疗方药，而且从病 理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”，堪称后世顽 痰伏肺为哮病夙根的渊源。,（三）源流 元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明病机专主于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，不仅把本病从笼统的“喘鸣”、 “上气”中分离出来，成为一个独立的病名，而且确定了本病的 施治要领。,一、概
3、述,明代虞抟医学正传明确地对哮与喘作出了 区别：“喘以气息言，哮以声响言”。“喘促喉中如水 鸡响者，谓之哮，气促而连续不能以息者谓喘”。 （四）范围 支气管哮喘、 喘息性支气管炎、 其他急性 肺部过敏性疾患所致的哮喘。,一、概述,二、病因病机,外邪侵袭 饮食不当 情志失调 病后体虚,脏腑功能失调,肺不布津 脾失健运 肾失蒸化 肝失疏泄,宿痰伏肺,外邪、饮食 情志、劳倦 （诱因）,痰随气升，气因痰阻 相互搏结，壅塞气道,哮病发作,热哮,热哮,浊哮,风哮,虚哮,哮病缓解期,肺卫不固 脾失健运 肾失蒸化,主因：宿痰伏肺 诱因：外邪、饮食、情志、劳倦 病机：痰气交阻，肺气上逆。 病位：在肺，可累及脾、
4、肾、心。,二、病因病机,（一）诊断要点 1发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩， 不能平卧，或口唇指甲紫绀。 2呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志 失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、 咳嗽、胸闷等先兆。 3有过敏史或家族史。 （二）相关检查 1 肺部听诊两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿啰音。 2 血嗜酸性粒细胞计数、痰液涂片、胸部X线、肺功能、激发试验等项检查有助于诊断。,三、诊 断,1喘证 哮病与喘证都有呼吸急促的表现，但哮必兼喘，而喘未必兼哮 哮指声响言，喉中有哮鸣声，是一种反复发作的独立性疾病； 喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。,四、鉴别诊断,2
5、支饮 支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但多系部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清，咳和喘重于哮鸣。 3肺胀 肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，肺脾肾三脏虚损，痰瘀相结，致肺气壅滞，肺体胀满，肺不敛降而成，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等为临床特征；哮病长期反复发作，可向肺胀转化。,四、鉴别诊断,五、辨证论治,（一）辨证要点 1辨已发未发 发作期以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧等为典型临床表现。 （1）发作期特点 一般发作和缓解均迅速， 多由气候变化、饮食不当、情志刺激、劳累等因素诱发。,五、辨证论治,突然而起，亦可有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷、情
6、绪不宁等先兆症状。继则咽痒胸闷，微咳干呛，以至呼吸困难，呼气延长，喉中痰鸣有声，痰粘量少，咯吐不利，甚则张口抬肩，目睛胀突，不能平卧，端坐俯伏，烦躁不安，面色苍白，唇甲青紫，额汗淋漓，或伴寒热。若能将大量粘痰畅利吐出，则窒闷之势得以渐减，呼吸渐感通畅，痰呜气憋随之缓解，似如常人，或感疲劳，纳差。 发作可持续数分钟、几小时，或更长。,五、辨证论治,（2）缓解期特点 缓解期无典型症状，若病程日久，反复发作，导致身体虚弱，平时可有轻度哮证，而以肺、脾、肾虚损为主要表现，或肺气虚、或肺气阴两虚、或脾气虚、肾气虚、肺脾气虚、肺肾两虚等。平时有轻度哮症者，在大发作时易致持续难平。,2辨虚实 本病属邪实正虚
7、，发作时以邪实为主，未发时以 正虚为主，但久病正虚者，发时每多虚实错杂。 3、辨痰性质 发作期痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，以邪实为主，痰有寒痰、热痰、痰湿、风痰之异，分别引起寒哮、热哮、痰哮、风哮。,五、 辨证论治,五、辨证论治,（1）一般寒哮内外皆寒，其证喉中哮鸣如水鸡声，咳痰清稀，或色白如泡沫，口不渴，舌质淡，苔白滑，脉浮紧； （2）热哮痰热壅盛，其证喉中痰鸣如吼，胸高气粗，咳痰黄稠胶粘，咯吐不利，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 （3）寒热征象不明显，喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出者，为痰哮。 （4）反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣，止时如常人，或伴恶风、汗出
8、，或咽干口燥、面色潮红或萎黄不华者为风哮。,（二）治疗原则 首要原则：发作时治标，平时治本 。 景岳全书，喘促说：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚若攻之太过，未有不致日甚而危者”。,五、 辨证论治,（三）分证论治 1发作期 （1）寒哮 主 症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞。 兼次症：咳不甚，痰少咯吐不爽，或清稀呈泡沫状，口不渴， 或渴喜热饮，面色晦暗带青，形寒怕冷，或小便清， 天冷或受寒易发，或恶寒、无汗、身痛。 舌象：舌质淡，苔白滑。 脉象：弦紧或浮紧。,五、 辨证论治,治法：宣肺散寒，化痰平喘。
9、 方药：射干麻黄汤或小青龙汤。 两方皆能温肺化饮，止哮平喘。 前者长于降逆平哮,宣肺化痰利咽，用于哮鸣喘咳，表证不著者,临床特点是痰白粘稠难咯,呼气困难,胸中满闷,唇甲青紫. 后方解表散寒力强，温化寒饮,肃降肺气,用于表寒里饮，寒象较重者,临床见痰涎浠薄如泡沫,口不渴,伴头痛、发热、恶寒。 方歌：射干麻黄治水气，不在发表在宣肺； 细辛紫苑款冬花，半夏姜枣配五味。 小青龙汤麻桂辛，夏姜五味芍草同； 外感风寒内停饮，散寒化饮咳喘平。,五、 辨证论治,临床应用： 若痰涌胸满，喘逆不得卧，可加葶苈子、苏子、瓜蒌、杏仁等泻肺涤痰，宽胸利气； 若服药后汗出而喘仍作者,可用桂枝加厚朴杏仁汤加减. 若面唇青紫
10、，舌质淡暗者，可加桃仁、红花、丹参、赤芍等活血化瘀； 若痰稠胶粘难出，哮喘持续难平者，加皂荚、白芥子豁痰利肺以平喘; 若见痰色转黄，身热，汗出，口干，舌苔黄者，乃痰郁化热之趋，可酌加石膏、黄芩、桑白皮、枇杷叶、浙贝母等清肺化痰。,五、 辨证论治,五、辨证论治,若病久，发作频繁，发时喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以息，咳痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌苔淡白，脉沉细者为阴盛阳虚，本虚标实，上盛下虚之证。当标本同治，温阳补虚，降气化痰，用苏子降气汤，可酌配黄芪、党参、山萸肉、坎脐、紫石英、沉香、诃子等补肾摄纳；阳虚明显者，伍以附子、肉桂、补骨脂、钟乳石等温补肾阳。 方歌：苏子降气橘半归，前胡厚朴草姜桂
11、； 下虚上盛痰嗽喘，纳气温肾更好配。,（2）热 哮 主 症：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀。 兼次症：咳呛阵作，咳痰色黄或白，粘浊稠厚，咯 吐不利，烦闷不安，不恶寒，汗出，面 赤，口苦，口渴喜饮。 舌象：舌质红，苔黄腻。 脉象：滑数或弦滑。,五、 辨证论治,治法：清热宣肺，化痰定喘。 方药：定喘汤或越婢加半夏汤加减。 两方皆能清热宣肺，化痰平喘。前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者。 定喘汤：炙麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、陈皮、 半夏、款冬、苏子、甘草。 越婢加半夏汤：麻黄、石膏、大枣、生姜、甘草、半夏 方歌：定喘白果与麻黄，杏仁半夏苏子襄；
12、黄芩桑皮冬花草，痰热郁肺此方尝。,五、辨证论治,临床应用： (1) 若寒邪外束，肺热内盛，石膏与麻黄相配，宣散寒邪，解肌清里； (2) 表寒重，恶寒、无汗者，酌配桂枝、生姜，加强解表散寒之力； (3) 肺气壅实，痰鸣息涌不得卧，加葶苈子、广地龙涤痰泻壅； (4) 内热壅盛，舌苔燥黄，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑利肺；,五、 辨证论治,(5)痰黄稠胶粘，酌配知母、海蛤粉、鱼腥草、枇杷叶等清泄痰热。 (6) 若病久痰热伤阴，虚中挟实，气急难续，咳呛，痰少质粘，口燥咽干，烦热颧红，舌质红，少苔，脉细数者，则当养阴清热，敛肺化痰，可用麦门冬汤加沙参、冬虫夏草、川贝、天花粉；肾虚气逆，酌配地黄、山萸肉、
13、胡桃肉、灵磁石、紫石英、五味子等补肾纳气定喘。,五、 辨证论治,（3）寒包热哮证 主 证： 喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆. 兼次证：咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热， 恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏于干. 舌脉： 舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。 治法：解表散寒，清化痰热,五、 辨证论治,五、 辨证论治,代表方： 小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。 小青龙加石膏汤解表化饮，清热除烦，用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者。 厚朴麻黄汤：厚朴、麻黄、半夏、干姜、五味子、 细辛、石膏、杏仁、小麦 宣肺涤饮，平喘止咳，用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满，呼吸不利
14、，喉中痰鸣，烦躁而表寒不显者。 本方为小青龙汤去芍药、桂枝、甘草，加厚朴、杏仁、小麦、石膏组成。,五、 辨证论治,临床应用： 喘哮，痰鸣气逆，加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘； 痰吐稠黄胶黏加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热。 本证还可选用定喘汤加味治疗，但方中麻黄当用生麻黄。,五、 辨证论治,（4）浊哮（痰哮） 主 症：喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如 曳锯，咯痰粘腻难出。 兼次症：呕恶，纳呆，口粘不渴，神倦乏力，或 胃脘满闷，或便溏，或胸胁不舒，或唇甲 青紫。 舌象：舌质淡或淡胖，或舌质紫暗或淡紫，苔厚 浊。 脉象：滑实或弦、涩。,五、 辨证论治,治法：化浊除痰，降气平喘。 方药：二陈汤合
15、三子养亲汤。前方半夏、陈皮、茯 苓、甘草 理气化痰，运脾除湿；后方苏子、 白芥子、莱菔子化痰下气平喘。,五、 辨证论治,（5）风哮 主 症：哮喘反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣有声，呼吸 急促，不能平卧，止时有如常人。 兼次症：咳嗽痰少或无痰，发前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳 嗽。或精神抑郁，情绪不宁；或伴恶风， 汗出；或 伴形体消瘦，咽干口燥，面色潮红或萎黄不华。 舌 象：舌质淡或舌质红少津，苔薄白或无苔。 脉 象：浮或弦细。,五、 辨证论治,治法：疏风宣肺，化痰平喘。 方药：华盖散。 方中麻黄可用炙麻黄散风宣肺平喘；紫苏子、杏仁 降气平喘；茯苓、陈皮行气化痰；桑白皮泻肺平 喘；甘草调和诸药。适用于外风引发者。 方歌：华盖麻杏紫苏子， 茯苓甘草桑陈皮； 发散风寒宣肺气， 咳喘风哮此方宜。,五、 辨证论治,应 用 （1）可加蝉蜕、苏叶、僵蚕等加强祛风解痉之力； （2）鼻塞、喷嚏、流涕重者，加荆芥、防风等祛风散邪； （3）胸闷明显或闷痛者，加瓜蒌、薤白、法半夏等化痰宽胸； （4）喉中痰涌，倚息不得卧者，加射干、葶苈子，或合用葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅；,五、 辨证论治,（5）若情志不遂，肝木郁而化风引发者，可用过敏煎加郁金、僵蚕、钩藤、地龙、白附子等疏肝解郁，祛风解痉； （6）若因阴血亏
