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1、1 脑梗塞急性期静脉溶栓治疗 rt-PA溶栓流程 神经内科 梁志刚 PHD MD 脑梗死急性期静脉溶栓的操作流程 2 脑梗死溶栓病例及总结 3 凝血生理机制 4 爱通立药物作用机理 1.爱通立与血栓上的网状纤维蛋白结合 2.爱通立 将纤溶酶原活化成纤溶酶 3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解 4.作用完成后纤溶酶与 -抗纤溶酶结合，失去活性 5 4.5h内溶栓都能获益，不管年龄和卒中严重程度 2014年 11月 Jonathan Emberson等对 9个急性缺血性卒中的研究（ NINDS A， NINDS B， ECASS I， ECASS II，ATLANTIS A， ATLANT
2、IS B， ECASS III， EPITHET，IST-3）进行了 meta分析，其结果发表在 lancet上。 共 6756例患者，观察目标为 3-6个月时预后良好（无明显残疾， mRS 0-1）的比例。 他们发现， 3h内阿替普酶静脉溶栓预后良好比例治疗组为32.9%，对照组为 23.1%（ OR 1.75,95%CI 1.35-2.27）；3-4.5h预后良好的比例分别为 35.3%和 30.1%（ OR 1.26,95%CI 1.05-1.51）；超过 4.5h将不能获益。这些结果不依赖与患者的年龄和卒中的严重程度。 6 似乎 5h内阿替普酶静脉溶栓都能获益 7 4.5h内越早溶栓获
3、益越明显；年龄大于还是小于 80岁都能获益； NIHSS 0-4和大于等于22分都能获益 8 2014中国脑梗死急性期治疗指南 1.rtpa静脉溶栓是首选，并且疗效是肯定（ IA) 2.6h前循环 大血管闭塞（ IA IB) 3.24h内后循环 大血管闭塞 4.动脉溶栓与静脉溶栓一样越早越好 再通模式要求： 1.可单独使用取栓器和药物溶栓联合 2.支架取栓装置优于别的装置 3.静脉 -动脉序贯溶栓治疗 4.急性期颅内动脉球囊成形术 /支架术疗效不肯定。 9 根据目前结果，血管内治疗即将成为大血管闭塞和缺血性卒中的标准治疗方法。 尽管研究结果令人鼓舞，但是不能否定经典的静脉溶栓， 研究结果还显示
4、 卒中发病后接受血管内取栓时间越早越好 ，未来指南可能也会对发病后接受治疗的时间做出建议，将来缺血性卒中患者一旦确定大血管闭塞，关注患者神经保护治疗 然而真正能从中获益的急性卒中患者相当有限。即使在美国，接近 20%的急性缺血性卒中患者适合静脉 t-PA溶栓治疗， 但仅1%5%适合血管内治疗。急性缺血性卒中患者除了再灌注治疗，也应关注神经保护治疗。 从再灌注治疗疗效的时间依赖性得到启示，神经保护治疗也存在时间窗 。 血管内治疗概括 建议给能在缺血性卒中发病 3h 内给予治疗的入选 患者应用静脉 rtPA 治疗（ I， A）。 2013美国 ASA/AHA指南 10 入选标准： 诊断为缺血性卒中
5、，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生 3 h。 年龄 18岁 11 最近 3个月内有明显的头部创伤或卒中。 症状提示蛛网膜下腔出血。 最近 7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。 有颅内出血史。 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术 血压高（收缩压 185 mmHg或舒张压 110 mmHg）。 活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于 1. 血小板计数 100 000/mm3 100 109/L 2. 最近 48h 内接受肝素治疗， aPTT高于正常范围的上限。 3. 正在口服抗凝剂 ： INR 1.5或 PT 15秒 4. 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子 a抑制剂，敏感
6、的实验室指标升高（如： aPTT、 INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ ECT）；凝血酶时间（ TT）；或适当的因子 a测定） 血糖浓度 50 mg/dL（ 2.7 mmol/L）。 CT 提示多脑叶梗死（低密度范围 1/3 大脑半球）。 排除标准 12 最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下 1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉 rtPA的风险与获益 ： 神经系统症状轻微或快速自发缓解 妊娠 痫性发作后遗留神经功能缺损 最近 14 天内大手术或严重创伤 最近 21 天内胃肠道或尿道出血 最近 3 个月内心肌梗死 。 相对排除标准 2013美国
7、 ASA/AHA指南 建议给予适合且能在卒中后 3 4.5 小时之间用药的患者以静脉 rtPA 治疗（ I， B）。 13 入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 在开始治疗之前症状发生在 3-4.5 h之间。 相对 排除标准 年龄 80岁 严重卒中（ NIHSS 25） 口服抗凝剂，无论 INR数值为何 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史 14 急性期脑梗塞溶栓治疗 中国专家共识 -2013 14 15 急性期脑梗塞溶栓治疗 中国专家共识 -2013 15 16 190万个神经元 140亿个神经突触 7.5英里长有髓神经纤维 - Saver, Stroke 2006 急性缺血性卒中在
8、恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡： 16 17 溶栓流程规范化 病例选择：宣教 早期诊断 药物使用：方法和剂量 相关合并症的处理：血压等 17 行动 时间 到院至医生接诊 10min 到院至卒中团队接诊 15min 到院至开始 CT 检查 25min 到院至 CT 报告 45min 到院至用药（依从性 80%） 60min 到院至入住卒中单元 3h 18 急诊科处理规范 19 缺血性卒中的初步诊断 是否适合溶栓 发病时间 出血？缺血？ 是否是卒中 19 20 缺血性卒中的初步诊断 是否是 卒中 Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？ Arm Weakness （ 上肢
9、无力） 双上肢可以上举吗？ Speech problems （ 语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？ Tell 120or999（呼叫救护车） FAST 20 21 缺血性卒中的初步诊断 出血？ 缺血？ 21 22 缺血性卒中的初步诊断 发病 时间 发病时间 :是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间 22 23 急诊缺血性卒中诊治流程 1.急诊颅脑 ct，建立静脉通道。 2.完善急诊生化，凝血常规 ，血常规 3.床边心电图检查。 4.初步神经系统检查评估 5.神经内科溶栓小组电话通知 1.初步诊断为缺血性卒中 发病 12小时内 年龄 18岁以上，有可测神经功能缺损 排除出
10、血性疾病 凝血异常，代谢性脑病 2.启动绿色通道， 3.收入神内监护病房。 发病 4.5小时内，启动 rtpa溶栓程序 监护，化验结果电话追问 颅脑 CT影像学的重新评估 发病 4.5h-12h以内的患者 急诊颅脑 MRI检查 有不匹配患者争取进一步溶栓 静脉溶栓后的监护评估 静脉 -动脉桥接治疗 前循环大血管闭塞 6h 基底动脉闭塞 12h 联系神经介入组 完善脑血管检查，血清学检查 卒中分型 药物基因学检查 规范及个体化的急性期治疗 及二级预防 我院急性脑卒中诊治流程 急诊评估及诊断 建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（ I， B）。 在使用静脉 rtPA 之前，血糖的测
11、定是必须的。 建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉 rtPA 使用延误（ I， B）。 建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但 不能造成静脉 rtPA 使用延误 （ I， C）。 在超急性卒中机构，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部 X 光检查的价值不明确。如果要拍， 不能造成纤溶酶使用延误（ b类， B）。 24 脑影像检查 -2013ASA指南 治疗之前，行进行脑影像学检查（ I ， A）。平扫 CT 首选（ I ， A） 可用多模 CT、 MRI 筛查超时间窗患者（ b ，B）。 CT 上有早期缺血性改变时，无论其程度如何，可溶栓治疗（ I
12、 ， A）。出现明显低密度灶 1/3 大脑中动脉供血区，应停止溶栓（ ， A）。 25 26 溶栓前诊疗流程 发病 4.5h内急性 缺血性脑卒中 影像学检查排除 脑出血 启动溶栓流程 谈话签知情同意书 血常规、急诊生化、凝血 建立静脉通道 溶 栓 26 定期进行神经功能评估，第 1小时内每 15 min 1次，随后6小时内每 30 min 1次，以后每小时 1次直至 24h 定期监测血压，最初 2h内每 15 min 1次，随后 6小时内每30 min 1次，以后每小时 1次直至 24h 若连续 2次发现 SBP180mmHg或 DBP100mmHg（血压监测每次间隔 10分钟），因立即予静脉
13、降压药物降压治疗，维持血压低于 180/100mmHg，并增加血压监测次数 血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可予扩容治疗 密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象；如病情出现明显恶化及时复出 CT 27 溶栓过程管理 出现以下情况应立即 停止 继续溶栓 过敏反应，显著低血压或口舌血管源性水肿 神经功能恶化，怀疑出血可能： 1.意识水平下降（ GCS眼 /运动评分下降 2分） 2. NHISS增加大于 4分 血压突然骤升上升，伴神经功能明显恶化，患者出现头痛、呕吐 严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血 溶栓过程管理 28 尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 24
14、内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 24小时内尽量避免留置鼻饲管，溶栓结束 30分钟内尽量避免留置导尿管 24小时后复查头颅 CT除外出血转化之前不使用抗血小板或抗凝药物 24小时内保持患者安静卧床、情绪稳定，避免激动，尽量避免家属探视 29 溶栓过程管理 30 30 出血的处理 溶栓最大的障碍 -时间窗 时间就是大脑！ WITH A STROKE， TIME LOST IS BRAIN LOST. 公众教育 院前转运 急诊通道 诊治流程 31 32 越早接受溶栓治疗效果越好：时间的重要性 Lees KR, et al. Lancet .2010;375:1695-1703. 发病到溶栓的时间（分钟） 95%CI的OR值最大的受益 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 60 90 180 270 360 平均值 最大获益 荟萃分析 ECASS， ATLANTIS， NINDS和 EPITHET 研究，研究显示：溶栓时间越早，预后越好；4.5小时内溶栓，收益最大 60 270 180 90 360 95%
