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1、食管癌贲门癌术后消化道胸腔瘘的诊断、治疗和预防 2015-11-07 偃师,消化道胸腔瘘概念及回顾,一：概念：经吻合口、胸胃、结肠或空 肠破损消化液可持续进入胸膜腔，形成以感染为主的一系列损害，甚至危及生命。 二：回顾 吻合口瘘发生率 消化道胸腔瘘与吻合口瘘的区别,消化道胸腔瘘分类,根据部位： 吻合口瘘，吻合口区瘘， 胸胃残切缘瘘，胸胃应激性溃疡瘘 根据发生时间 极早期：24h内 早期：24h-5天 中期：6-14天 晚期：14天后,消化道胸腔瘘病因,3大成因： 解剖生理因素（客观）、围术期环境（患者）、外科操作技术（医生） 8条： 1.食管因素2.胸腔负压3.合并症4.吻合方式 5.吻合部位
2、6.残胃处理7.血运改变8.其它,消化道胸腔瘘诊断,症状： 消化液一旦进入胸膜腔，引起化脓性感染，可致高热、脉率增快、胸痛、呼吸困难，进而引起营养消耗、低白蛋白血症、呼吸衰竭、脓毒败血症以及多器官功能衰竭等一系列症候群 诊断： 该病的诊断依据为：(1)有不能用其它原因合理解释的脉率增快(105次分)、高热( 391)、胸痛、呼吸困难等症状者应高度疑诊；(2)口服亚甲蓝后，胸腔引流管中有蓝染的引流液，或胸腔穿刺液中抽出蓝染的引流液；(3)介入下行上消化道泛影葡胺造影发现造影剂通过瘘口溢入胸腔。有上述第2或第3条中的任何1条或以上3条中任何2条均可确诊，仅有第1条应高度疑诊。,消化道胸腔瘘诊断,依
3、据消化道胸腔瘘瘘口的大小和发生时间分为以下3种情况： (1)极早期或早期，胸腔引流管引流出或胸腔穿刺抽出胃液样胸液，一般消化道瘘口较大，对机体的影响大，患者中毒症状很重，极易导致呼吸衰竭而死亡； (2)中期，胸腔引流管已拔除或未引流出胃液样胸液，患者尚未进食，有不能用其它疾病解释的脉率增快、高热、胸痛、呼吸困难，应高度疑诊消化道胸腔瘘。一般瘘口较小，介入下泛影葡胺分段上消化道造影可明确诊断。因漏出的消化液多被包裹、分隔、吸收，短时间内不会出现呼吸衰竭。但病程迁延，如不及时治疗，最终可死于营养消耗、全身衰竭； (3)晚期，与进食有关的脉率增快、体温增高、胸痛及呼吸困难时，亦应警惕存在瘘口极小的消
4、化道胸腔瘘。禁食和胃肠减压可减少消化液进入胸膜腔，甚至无消化液漏人胸膜腔；而经口进食后瘘口局部张力增大，加上食物刺激消化液分泌增多、反流的增加均会引起消化液漏出增多。该类患者辅助检查较少有阳性发现，胸部CT多表现为少量单侧或双侧胸腔积液，有时可有局部包裹，因临床症状轻微，最易被忽视。 在临床上属于第2种情况的患者最多见。,消化道胸腔瘘治疗,消化道吻合口瘘与很多因素有关，与手术径路、吻合方式、吻合方法、吻合部位等因素无关，胸外科医生无法完全避免。针对不同患者，在不同病理阶段采取合理实用的治疗方法，有侧重手段地及时干预，遏制其向恶病质发展，减少由此导致的病死率，是每个胸外科医生关注重点。,消化道胸
5、腔瘘治疗,极早期或早期，瘘口大，经保守治疗很难痊愈，明确诊断后应争取尽早手术治疗 。因胸腔污染较重，患者一般情况差，耐受力弱，为使再手术成功，术中应尽可能化繁为简，减少手术创伤，缩短手术时间。,消化道胸腔瘘治疗,临床常见消化道胸腔瘘，多属于中期瘘，瘘口较小，其早期症状较隐蔽，待发现时再手术的难度和风险极大，宜行保守治疗。 晚期瘘通过延长禁食时间，辅助或不辅助胃肠减压，一般均可治愈。,消化道胸腔瘘治疗,(1)术后详尽观察，正视术后消化道胸腔瘘。遇有上述可疑消化道胸腔瘘的患者，立即采取进一步的检查措施，争取尽早明确诊断，并与家属、患者详尽的沟通，取得其理解，争取最大程度的配合治疗。 (2)置入鼻空
6、肠营养管，提供营养支持。对可疑有消化道胸腔瘘的患者尽早进行介入下泛影葡胺造影，一方面可明确诊断，另一方面在导丝引导下置人空肠营养管，行肠内营养支持治疗。介入下置入空肠营养管对患者损伤小、成功率高，患者耐受好。长期肠外营养治疗可能出现代谢、感染或操作并发症，甚至危及患者生命，并且费用较高。与肠外营养比较，肠内营养则营养吸收全面、经济方便，能维持肠道黏膜的屏障功能，防止各种病菌的侵入，明显优于价格昂贵的静脉营养 。 (3)有效的胸腔引流或穿刺和胃肠减压是关键。对较大的脓腔务必在合适位置置入胸腔闭式引流管引流并冲洗，减少毒素吸收，减轻脓液对肺、支气管和大血管的压迫，改善呼吸、循环功能；对较小的脓腔辅以B型超声波、胸部CT定位，采取多点穿刺、冲洗措施。胃肠减压可减少消化液进入胸腔，减轻瘘局部的张力，促进瘘口愈合。需要提及的是，不必过于苛求彻底的穿刺抽液，采取控制性诊疗措施，给患者充分的休养调整和自行吸收的机会亦属必要。 (4)合理应用抗生素。消化道胸腔瘘引起的脓胸多为混合细菌感染性脓胸，根据脓液、痰液培养和药物敏感试验结果，采用广谱、高效的抗生素治疗可有效控制局部和全身感染，减轻毒素吸收，加速患者痊愈。,
