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1、利尿药,中 药 学 院 药理教研室 周 园,2019/1/17,广州中医药大学 周园,2,学习要求,掌握常用利尿药的分类、作用机制、药理作用、应用及不良反应,乙酰唑胺 呋噻米 氢氯噻嗪 螺内酯、氨苯蝶啶 甘露醇,2019/1/17,广州中医药大学 周园,3,利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏，影响尿生成过程，促进电解质和水的排出，增加尿量，减轻水肿的药物。,第一节 利尿药作用的生理基础,2019/1/17,广州中医药大学 周园,4,肾单位,肾小球、囊 肾小管,皮 质,髓 质,2019/1/17,广州中医药大学 周园,5,正常： 1500ml/d 少尿: 500ml/d以下 无尿:
2、 100ml/d以下,尿的生成过程: 肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收,2019/1/17,广州中医药大学 周园,6,高 渗 髓 质,1、滤过,2 肾小管、集合管的重吸收与分泌,高 渗 髓 质,2019/1/17,广州中医药大学 周园,7,1.肾小球滤过原尿进入肾小管,2019/1/17,广州中医药大学 周园,8,肾小球滤过 Glomerular filtration,原尿 ：血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。 原尿量的多少取决于肾血流量及有效滤过压。 正常人原尿量达180 L/D ，但最终排出的终尿仅为1.5 L/D ，说明约99%的原尿在肾小管被重吸收。,2
3、019/1/17,广州中医药大学 周园,9,2.肾小管与集合管的转运,近曲小管,髓袢降支细段,髓袢 升支 粗段,远曲小管,集 合 管,高 渗 髓 质,高 渗 髓 质,尿液稀释,尿 液 浓 缩,乙酰唑胺,呋塞米,氢氯噻嗪,螺内酯,氨苯喋啶,2019/1/17,广州中医药大学 周园,10,原尿的稀释功能： 原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水。而髓质组织间液形成高渗区。 原尿的浓缩功能： 当尿液流经集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差，水在ADH 的作用下被大量重吸收。,影响尿量重要因素,2019/1/17,广州中医药大学 周园,1
4、1,常用药物分类：,碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺 袢利尿药： 呋塞米 噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪 保钾利尿药：螺内酯 、 氨苯喋啶 渗透性利尿药：甘露醇,2019/1/17,广州中医药大学 周园,12,高效能利尿药（High efficacy diuretics）,furosemide,Ethacrynic acid,bumetanide,2019/1/17,广州中医药大学 周园,13,呋塞米 furosemide (速尿),【药理作用 】 1.利尿作用 使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4% 下降为70-80 利尿作用强大而迅速,2019/1/17,广州中医药大学 周园,14,抑制髓袢升支 Na
5、+/K+/2Cl- Cotransporter Na+ 、K+ 、 CI- 重吸收减少 髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均NaCl排出增多,集合管对水重吸收减少排出大量尿液 尿排 Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、*Ca2+、*Mg2+ 增加,利尿作用机制,2019/1/17,广州中医药大学 周园,15,呋塞米,2019/1/17,广州中医药大学 周园,16,【药理作用 】,2.扩张血管 扩张肾血管，增加肾血流量 扩张小静脉, 降低左室充盈压，减轻肺淤血 可能与增加PGE有关,2019/1/17,广州中医药大学 周园,17,1. 急性肺水肿和脑水肿 扩血管 利尿 2. 其他水肿：严重水肿
6、，非常规应用 3. 预防急慢性肾衰： 扩血管增加肾血流量 利尿冲洗肾小管 4. 加速毒物排出：配合输液 5. 高钾血症和高钙血症,临床应用,2019/1/17,广州中医药大学 周园,18,不良反应,1.水与电解质紊乱 “低 ” 低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁 注意及时补充钾盐，或加服留钾利尿药。,2019/1/17,广州中医药大学 周园,19,2.高尿酸血症 可诱发痛风 3. 耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性 耳聋，肾衰者易发生。 原因：耳蜗管基底膜毛细胞损伤 4. 其他 偶有皮疹、骨髓抑制。,不良反应,2019/1/17,广州中医药大学 周园,20,中效能利尿药,噻嗪
7、类 thiazide,氯噻嗪(chlorothiazide) 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。,2019/1/17,广州中医药大学 周园,21,作用和作用机制 1.利尿：温和、持久 * 抑制远曲小管 Na+ /Cl共转运体 抑制NaCl 重吸收 尿排Na+ 、Cl、水、 K + * 远曲小管Na+ 集合管 Na+-K+交换,氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide,2019/1/17,广州中医药大学 周园,22,Na+重吸收 10%左右，参与尿液稀释过程 Na+-Cl-共转运体,噻嗪类 利尿药,2019/1/17,广州中
8、医药大学 周园,23,2. 抗利尿 减轻尿崩症患者口渴症状 3. 降压 早期： 利尿 血容量减少 长期： 排Na血管平滑肌细胞内Na+减少 Na+-Ca2+ 交换减少细胞内内Ca2+ 降低 血管扩张，血压下降,2019/1/17,广州中医药大学 周园,24,1. 各种原因引起的轻、中度水肿 尤心源性 2. 高血压 轻、中度高血压 3.尿崩症 肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症 4. 特发性高尿钙伴有尿结石者 (促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收 抑制尿钙的排出)。,临床应用,2019/1/17,广州中医药大学 周园,25,不良反应,1.电解质紊乱 低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症 2
9、. 高尿酸血症 与尿酸竞争同一分泌机制，减少尿酸排出 3.代谢异常： 升高血糖：抑制胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用 高脂血症：甘油三酯、LDL升高,2019/1/17,广州中医药大学 周园,26,4.加重肾功能不良 使肾小球滤过率下降，血尿素氮增高 5.其他 偶有过敏性皮炎、粒细胞减少、血小板减少反应。,不良反应,2019/1/17,广州中医药大学 周园,27,弱效能利尿药,螺内酯 spironolactone (安体舒通) 其化学结构与醛固酮相似。 作用 1. 利尿作用弱、慢、久 2. 体内醛固酮水平升高时，作用明显。,醛固酮的竞争性拮抗剂,2019/1/17,广州中医药大学 周园,28,
10、Na+-K+交换过程，在醛固酮调节下进行,螺内酯SP,氨苯蝶啶,2019/1/17,广州中医药大学 周园,29,临床应用,1.与醛固酮升高有关的顽固性水肿 2.充血性心力衰竭。 不良反应： 高血钾，性激素样副作用,2019/1/17,广州中医药大学 周园,30,作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。管腔的负电位降低，驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌， 因而产生排Na+、利尿、保K+的作用。 与排钾利尿药合用于顽固性水肿,氨苯喋啶Triamterene 阿米洛利 amiloride,2019/1/17,广州中医药大学 周园,31,乙酰唑胺 etazolamid
11、e (diamox),作用和机制 1. 抑制碳酸酐酶H+抑制H+-Na+交换钠排出利尿 2.抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3- ，以及脉络丛向脑脊液分泌HCO3- 应用： 1. 青光眼 2. 脑水肿,2019/1/17,广州中医药大学 周园,32,甘露醇,不易从血管透入组织液中 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 多数药物在体内不被代谢 大剂量脱水药iv血浆渗透压肾小管液渗透压组织脱水，尿量,又称渗透性利尿药,2019/1/17,广州中医药大学 周园,33,甘露醇（mannitol）,作用与应用： 脱水：治疗脑水肿（首选）及急性青光眼 利尿：10 min起效，2-3h达峰值，Na+、K+、水排出； 预防急性肾功能衰竭 （1）尿量稀释肾小管中有害物质保护肾小管； （2）改善肾血流动力学，维持肾小球滤过率 不良反应： iv太快可致头痛、眩晕、视力模糊 禁用于心衰者,2019/1/17,广州中医药大学 周园,34,现有的各种利尿药都是排钠利尿药 除留钾利尿药外,其他都促进钾排泄，应用利尿药时应注意补K+。,2019/1/17,广州中医药大学 周园,35,思 考 题,试述呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的作用机理、临床应用及不良反应。,利尿药的作用强弱与其作用部位有何关系？,试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。,Thank You !,
