医院评审基本指标监测

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1、基本监测指标,基本监测指标,基本监测指标,基本监测指标,住院患者病种监测指标,(一)住院重点疾病,【监测指标】 总例数、死亡例数、 2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。,1. 急性心肌梗死 主要诊断 ICD-10I21-I22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。,2. 心力衰竭 第一诊断 ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，第二诊断+I50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能级。 3. 脑出血和脑梗死 主要诊断 ICD-10I60-I63 编码为脑出血、脑梗死的

2、非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。 4. 创伤性颅脑损伤 主要诊断 ICD-10S06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。,6. 累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为 ICD-10T00-T07 累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。 7. 细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断 ICD-10J10.0,J11.0，J12-J18（不包括 J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。 8. 慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码 ICD-10J44.0，J44.1 为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。,9. 糖尿病伴短期与长期并发症 （1）主要诊断

3、 ICD-10E10-E14 编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。 （2）主要诊断 ICD-10E10-E14 编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。 （3）主要诊断 ICD-10E10-E14 任何手术/操作 ICD-9-CM-3 编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。 （4）主要诊断 ICD-10E10-E14 编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。,10. 结节性甲状腺肿 主要诊断 ICD-10E04.1，E04.2 编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

4、11. 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断 ICD-10K35.0，K35.1 编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。 12. 前列腺增生 主要诊断 ICD-10N40 编码为前列腺增生的。 13. 肾功能衰竭 主要诊断 ICD-10N17-N19 编码为肾衰竭。,14. 败血症（成人） 主要诊断 ICD-10A40-A41 编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。 15. 高血压病（成人） 主要诊断 ICD-10 编码为 I10-I15 高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为期肾疾病且有血液透析准

5、备（透析通路手术）操作的患者。 16. 急性胰腺炎 主要诊断 ICD-10K85 编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。 17. 恶性肿瘤术后化疗 主要诊断 ICD-10Z51.101 编码出院患者。 18. 恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断 ICD-10Z51.201、Z51.103 编码出院患者。,19. 卫办医管发2010191号所列16个公立医院改革国家联系试点城市开展8种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作，按市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）所列肿瘤病种为： （1）肺 癌（2）肝细胞肝癌（3）宫颈癌（4）结直肠癌 （5）乳腺癌（6）食 管 癌（7）胃癌规（8）胰

6、 腺 癌,（二）住院重点手术,【监测指标】 总例数、死亡例数、术后（15 天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。,有以下七类手术及 ICD-9-CM-3 编码： 1. 甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。 2. 半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。 3. 子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。 4. 剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。 5. 腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。 6. 阑尾切除术 ICD-9-CM-3

7、：47.0。 7. 乳腺手术 ICD-9-CM-3：85.4。,8. 卫生部卫办医政发2010100 号所列“外科10个病种县医院版临床路径” （1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1） （2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术 （3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59） （4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T 管引流术 （5）

8、第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）,（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402） （7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。 （8）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0G99.2*/M51.1G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。 （9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行

9、开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术 （10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）,（三）择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。,1、手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡,肺炎排除病例： 1）入院时，已经出现肺炎情况的患者。 2）诊断编码为病毒性肺炎的患者。 3）呼吸系统疾病/紊乱的患者。 4）诊断为免疫功能低下的患者。,深静脉血栓/肺栓塞排除病例： 1）年龄90 岁的患者。 2）新生儿患者。 3）入院时，

10、深静脉血栓/肺栓塞待排除病例。 4）入院时，已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况（主诊断为栓塞或深静脉血栓或其他诊断为栓塞或深静脉血栓，但在入院时已存在）的患者。 5）与流产有关肺栓塞的或产后产科肺栓塞患者。,败血症排除病例： 排除有合并下列情况的患者：诊断为免疫功能低下且主诊断为感染或败血症且患者住院天数3 天。 休克/心脏骤停排除病例： 1）诊断为出血、创伤或消化道出血的患者。 2）呼吸系统疾病/紊乱的患者。 3）循环系统疾病/紊乱的患者。 4）入院时，已经出现休克/心脏骤停情况（主诊断为休克/心脏骤停或其他诊断为休克/心脏骤停，但在入院时已存在）的患者。 5）与流产相关休克的患者。,消化道出血

11、/急性溃疡排除的患者： 1）诊断为创伤的患者。 2）消化系统疾病和紊乱的患者。 3）肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者。 4）入院时，已经出现（主要诊断中或其他诊断中，入院时已存在）消化道出血/急性溃疡、酒精中毒诊断与 ICD-10 诊断编码的患者。,2、手术后伤口裂开 排除病例： 1）腹部手术后裂开缝合术在第一次手术之前或当天作为第一个腹部手术进行的患者。 2）平均住院日2 天的患者。 3）免疫功能不全的患者。 4）妊娠、分娩、围产期的患者。,3、手术后肺栓塞或深静脉血栓 排除病例： 1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）深静脉血栓或肺栓塞的患者。 2）下腔静脉中断术是唯一手术的患者。

12、3）下腔静脉中断术在第一次手术之前或当天进行的患者。 4）妊娠、分娩、围产期的患者。,4、手术后出血或血肿 排除病例： 1）已存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）手术后出血或手术后血肿的患者。 2）唯一的手术是手术后出血控制或血肿清除的患者。 3）手术后出血控制或血肿清除在第一次手术进行之前进行的患者。 4）妊娠、分娩、围产期的患者。,5、手术后髋关节骨折 排除病例： 1）主要诊断 ICD-10 编码为髋关节骨折，或其他诊断 ICD-10 编码为髋关节骨折，但入院时已存在的患者。 2）只有髋关节骨折修复术一个手术与操作编码的患者。 3）髋关节骨折修复术在第一次手术进行之前或当天进行的患者。

13、4）肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和紊乱的患者。 5）主诊断（或其他诊断，但在入院时已经存在）为癫痫、昏厥、卒中、昏迷、心脏骤停、中毒、外伤、谵妄和其他神经病、或缺氧性脑损伤的患者。 6）任何诊断为转移癌、淋巴肿瘤或骨肿瘤或自残的患者。 7）妊娠、分娩、围产期的患者。,6、手术后生理与代谢紊乱 排除病例： 1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）生理性和代谢性紊乱或慢性肾衰竭的患者。 2）急性肾衰竭，第一次手术进行之前进行了透析的患者。 3）诊断编码有酮症酸中毒、高渗透压或其他昏迷（生理性和代谢性紊乱编码亚组）且主诊断为糖尿病的患者。 4）其他诊断编码有急性肾衰竭（生理性和代谢性紊乱编码亚组

14、）且主诊断为急性心肌梗死、心律失常、心脏骤停、休克、出血或消化道出血的患者。 5）妊娠、分娩、围产期的患者。,7、手术后呼吸衰竭 排除病例： 1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）急性呼吸衰竭的患者。 2）ICD-10 诊断编码有神经肌肉疾病的患者。 3）气管切开术为唯一的手术室手术的患者。 4）气管切开术在第一次手术之前进行的患者。 5）颅面畸形且有喉或咽部手术或脸部手术/操作且诊断编码为颅面畸形。 6）妊娠、分娩、围产期的患者。 7）呼吸系统疾病/紊乱的患者。 8）循环系统疾病/紊乱的患者。,8、手术后败血症 排除病例： 1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）败血症或感染情

15、况的患者。 2）有免疫功能低下或癌症编码的患者。 3）妊娠、分娩、围产期的患者。 4）住院日4 天的患者。,5. 因用药错误导致患者死亡发生率。 排除病例： 已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）因用药错误导致患者引发任何诊断的患者。 6. 输血/输液反应发生率。 排除病例： 已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）输血输液反应的患者。,7. 手术过程中异物遗留发生率。 排除病例： 入院时，主诊断 ICD-9-CM-3 编码为手术/操作过程中异物遗留或其他诊断为手术/操作过程中异物遗留的患者。 8. 医源性气胸发生率。 排除病例： 1）入院时，主要诊断 ICD-10 编码为 512.1

16、或其他诊断编码为 512.1 的患者。 2）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。 3）诊断编码为胸部创伤或胸腔积液的患者。 4）ICD-9-CM-3 手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。 5）有任何能显示进行了胸外科手术、肺或胸活检术或心脏手术的患者。,9. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。 排除病例： 1）主要诊断 ICD-10 编码显示发生了技术问题（如：意外切开、穿刺、穿孔或裂伤）的患者。 2）妊娠、分娩和产褥期的患者。 3）手术与操作编码 ICD-9-CM-3 编码显示有脊柱手术的患者。,三、单病种质量指标,【监测指标】 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） AMI-1 到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间 阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷 A2（血栓素 A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。 AMI-2 到达医院后首次心功能评价的时间与结果 AMI-2.1 左心室功能评价：在病历记录