《《急性胰腺炎》ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《急性胰腺炎》ppt课件（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病第九章第九章急性急性胰腺炎胰腺炎武警内蒙古队医院 内五科 位置位置上腹部第12腰椎前方腹膜后间隙分区分区头（钩突）、颈、体、尾毗邻毗邻十二指肠环-脾门、胃后壁-横结肠及其系膜、胆总管、下腔静脉、门静脉血供动脉血供动脉胃十二指肠A、脾A、肠系膜上A胰管胰管主胰管主胰管（Wirsung管） 十二指肠大乳头副胰管副胰管（Santorini管） 十二指肠小乳头VaterVater壶腹壶腹 胆胰管共同通道胰管、胆总管与十二指肠、胰管、胆总管与十二指肠、OddiOddi括约肌括约肌临床用术语统一术语n急性胰腺炎 AP（acute pancreatitis ） n轻症急
2、性胰腺炎 MAP（mild acute pancreatitis ）n重症急性胰腺炎 SAP（severe acute ancreatitis） 不再使用的名词n急性水肿性胰腺炎 n急性坏死性胰腺炎 n急性出血坏死性胰腺炎 n急性出血性胰腺炎 n急性胰腺蜂窝炎 术语与定义术语术语定义定义急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎具备下列情况之一 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson评分3 APACHE 8胰腺坏死胰腺坏死增强CT发现失活的胰腺组织急性液体聚集急性液体聚集胰腺及胰周
3、液体积聚，发生于病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊肿急性假性囊肿有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺及胰周的脓液聚积概 念n多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。nMAP:发病率的84%-95%，预后良好， 属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率1%。nSAP:占急性胰腺炎的5%-16%。病情严重、并发症发生率高，死亡率高，病程长者可达数月。病病 因因胆道疾病胆道疾病酗酒与暴饮暴食酗酒与暴饮暴食其他其他特发性特发性 其他其他 胰管阻塞胰管阻塞 手术与创伤手术与创伤 内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍 感染感染 药物药物 乳头及
4、周围疾病乳头及周围疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病一、胆道疾病（一、胆道疾病（50-70%）n共同通道学说： 壶腹部嵌顿 n梗阻nOddi括约肌松弛n胆管炎症及其毒素的作用发病机制发病机制- -胰腺自身消化理论胰腺自身消化理论 胰腺消化酶 胰酶激活病理生理变化病理生理变化n各种病因导致腺泡内酶原激化,发生胰腺自身消化连锁反应n胰腺导管内通透性增加,使活性酶渗入胰腺组织,加重胰腺炎症发病机制发病机制- -胰腺自身消化理论胰腺自身消化理论n磷脂酶磷脂酶A2A2: 分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂,导致胰腺组织坏死和溶血n弹力蛋白酶弹力蛋白酶:分解血管壁的弹性纤维,胰腺出血和血栓形成n脂
5、肪酶脂肪酶:参与胰腺及周围组织脂肪坏死、液化n激肽释放酶激肽释放酶: 激肽酶原变成激肽和缓激肽，血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克n炎性介质和血管活性物质炎性介质和血管活性物质：胰腺血液循环障碍，多脏器损害消化酶和活性物质的病理生理作用消化酶和活性物质的病理生理作用胰酶激活胰腺及周围组织炎症产生的炎症介质，通过血循环和淋巴管途径到全身，引起多脏器损害发病机制发病机制- -胰腺自身消化理论胰腺自身消化理论病病 理理n急性水肿型 90n急性坏死型 病理病理- -急性水肿型急性水肿型n胰腺部分或全部肿大n镜下:间质水肿、炎症细胞浸润，小灶性脂肪坏死，无胰实质坏死和出血炎症炎症水肿水肿脂肪坏死
6、脂肪坏死病理病理- -急性坏死型急性坏死型n胰腺肿大n灰白色或黄色斑块状脂肪坏死n出血灶，新鲜出血胰腺组织凝固性坏死炎性细胞浸润静脉炎、淋巴管炎血栓、出血、坏死炎症炎症水肿水肿脂肪坏死脂肪坏死出血出血病理病理- -急性坏死型急性坏死型 n胰腺假性囊肿n腹腔积液n胸腔积液n心包积液n肾小管病变、急性肾小管坏死n脂肪栓塞 DICn肺水肿、肺出血病理病理- -其他其他临床表现临床表现- -症状症状n腹痛n恶心 呕吐及腹胀n发热n低血压 休克n水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱腹痛腹痛n主要表现和首发症状n中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈持续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓解，进食加剧n向腰背部带状放
7、射、弯腰抱膝位可减轻。坏死型腹痛剧烈持续，可全腹痛临床表现临床表现- -症状症状 恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀n呕吐后腹痛不减轻n腹胀，甚至麻痹性肠梗阻临床表现临床表现- -症状症状 发热发热n中度以上发热n持续3-5天n持续发热一周以上或逐日升高、白细胞增高应怀疑继发感染临床表现临床表现- -症状症状 低血压、休克低血压、休克n见于重症胰腺炎n烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数突然休克、甚至猝死n原因：有效血容量不足、周围血管扩张、心肌收缩乏力、感染临床表现临床表现- -症状症状 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱n脱水、低血钾、代碱n重症：明显脱水、代酸、低钙
8、、高糖 其他系统症状其他系统症状肺不张，胸、腹水等临床表现临床表现- -症状症状MAP MAP Grey-Turner征n上腹压痛,多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少SAPSAPn腹部压痛、肌紧张，明显的 腹胀、肠鸣音减弱或消失n腹膜炎体征 Cullen征n移动性浊音n腹部肿块nGrey-Turner征或Cullen征n全身表现临床表现临床表现- -体征体征n局部并发症局部并发症 胰腺脓肿、假性囊肿n全身并发症全身并发症 急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎并发症并发症n胰腺内及周围的包裹性积液，囊壁有纤维组织和肉芽组织
9、构成，无上皮-假性囊肿n病后34周形成，常与胰管相连n大的囊肿：压迫症状、压痛n破裂或有裂隙，胰源性腹腔积液并发症并发症- -胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿n23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成n常位于体尾部，边界不清，低密度，内可见气泡n高热不退，WBC持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症并发症并发症- -胰腺脓肿胰腺脓肿急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭n突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等n严重低氧血症，常规氧疗不能缓解n肺灌注不足、表面活性物质减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等全身并发症全身并发症急性肾衰急性肾衰n并发肾衰死亡率80
10、%n早期表现少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN进行性增高，迅速进展为急性肾衰n低血容量休克、微循环障碍导致肾脏缺血缺氧全身并发症全身并发症心律失常和心功能衰竭心律失常和心功能衰竭n心包积液、心律失常和心功能不全n血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩；毒素损害心肌全身并发症全身并发症消化道出血消化道出血n上消化道出血 应激性溃疡n下消化道出血 胰腺坏死穿透横结肠全身并发症全身并发症 败血症及真菌感染败血症及真菌感染n局部感染灶扩散至全身 高血糖高血糖n胰腺破坏和胰高血糖素释放nSAP暂时性高血糖n偶可糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷全身并发症全身并发
11、症n表现定向障碍、躁狂伴幻觉和妄想、昏迷n早期出现（10天内）n电解质异常、 高血糖和低蛋白血症、炎性因子等引起 n胰腺炎后期甚至恢复期出现n由于长时间禁食造成VitB1缺乏，导致丙酮酸脱氢酶活性下降，影响大脑功能胰性脑病胰性脑病迟发性意识障碍迟发性意识障碍并发症并发症- -中枢神经系统异常中枢神经系统异常实验室及辅助检查实验室及辅助检查 淀粉酶淀粉酶n最常用指标n血清淀粉酶：612h上升，24h达高峰，48h逐渐下降，持续35天。超过正常上限3倍可确诊n胰源性胸、腹水，淀粉酶值明显升高n尿淀粉酶仅做参考 注意注意n其他急腹症淀粉酶也可增高，多不超过倍n并非所有AP血淀粉酶都升高，如极重或轻症
12、急性胰腺炎、AP恢复期、高脂血症相关APn活性高低与病情不相关n动态观察有助于发现并发症实验室及辅助检查实验室及辅助检查 血清脂肪酶血清脂肪酶n2472小时升高，持续时间较长（710天）， 特异性较高 C-C-反应蛋白反应蛋白n严重性检测评估实验室及辅助检查实验室及辅助检查 血生化检查血生化检查n白细胞升高，核左移n血糖升高，持久升高提示预后不良n低钙血症，与临床严重程度平行n甘油三脂，病因或继发于胰腺炎n高胆红素血症，可见少数患者4-7天后恢复正常n转氨酶、LDH实验室及辅助检查实验室及辅助检查影像学检查影像学检查n腹部平片n腹部B超nCT实验室及辅助检查实验室及辅助检查 腹部平片腹部平片n
13、排除胃肠穿孔、肠梗阻等n麻痹性肠梗阻nAP间接证据：哨兵袢征，结肠切割征肠内充气情况可反映肠麻痹，可有时可能表现为胰上的孤立小肠袢扩张（前哨袢，肠内充气情况可反映肠麻痹，可有时可能表现为胰上的孤立小肠袢扩张（前哨袢，sentinel loop）；炎症累及膈结肠韧带时，横结肠扩张，气柱在脾曲处突然中止（结肠截断征，）；炎症累及膈结肠韧带时，横结肠扩张，气柱在脾曲处突然中止（结肠截断征， colon cutoff sign）。）。n胰腺区液平：脓肿实验室及辅助检查实验室及辅助检查结肠切割征结肠切割征结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体远端肠腔无气体结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体远端肠腔无气体 腹部腹
14、部B B超超n常规初筛检查n胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声n胰腺钙化、胰管扩张n胆囊结石、胆管扩张n腹腔积液n假性囊肿CTCT扫描扫描n诊断n鉴别诊断n病情评估急性坏死性胰腺急性坏死性胰腺炎。炎。CTCT增强扫描增强扫描见胰腺区密度不见胰腺区密度不均匀，并见高密均匀，并见高密度的出血灶和低度的出血灶和低密度的坏死区密度的坏死区 急性坏死性急性坏死性胰腺炎胰腺炎CTCT平平扫示胰腺弥扫示胰腺弥漫型增大，漫型增大，边缘模糊边缘模糊 动态动态CTCT强化扫描强化扫描n胰腺增大、边缘不规则、胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰内和胰周液体积聚、甚至有气体出现n胰腺坏死 动脉期无强化n胰腺脓肿 胰腺囊肿n离
15、子造影剂禁忌症：造影剂过敏或肾功能不全n怀疑坏死感染，可CT引导下穿刺n初次CTAC级、CTSI02分怀疑并发症复查，DE级710天后复查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断腹痛、恶心呕吐腹痛、恶心呕吐血淀粉酶血淀粉酶3 3倍倍影像学有或无形态改变影像学有或无形态改变排除其他急腹症排除其他急腹症SAPSAPn休克症状n腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征n实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L(无糖尿病史),血淀粉酶突然下降n腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断n消化穿性溃疡急性穿孔n胆石症和急性胆囊炎n急性肠
16、梗阻n心肌梗死等治疗-轻症急性胰腺炎n禁食n胃肠减压n静脉输液n止痛n抗生素n抑酸治疗监护维持水、电解质平衡，保持血容量营养支持抗菌药物减少胰液分泌抑制胰酶活性治疗-重症急性胰腺炎治疗手术治疗手术治疗腹腔灌洗手术适应症 -胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流 -胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流 -胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流 -胆道梗阻或感染：内镜EST、手术 -诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查治疗-重症急性胰腺炎治疗急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症，有无并发症，水肿型水肿型1 1周内恢复，不留后遗症周内恢复，不留后遗症坏死型病情重而凶险，病死率高坏死型病情重而凶险，病死率高部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎性胰腺炎影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症氧血症、低血钙及各种并发症预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食预防及预后预防及预后
