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1、全脑血管造影术及支架介入术的围手术期护理【摘要】目的：探讨经股动脉数字减影全脑血管造影术（DSA）在缺血性脑血管病诊断中的应用价值及血管内支架介入术的安全性和并发症以及术前、术中、术后的护理方法。方法:对25例行全脑血管造影或支架置入术的脑血管病患者进行临床观察与影像学资料分析,总结出有效的护理方案，通过术前告知，心理疏导，做好各项术前准备如体位、排尿功能训练,术后监测足背动脉、穿刺局部患肢制动等，加强术中、术后监测和护理，及时处理各种并发症。,保证了手术的顺利进行，减少并发症的发生。结果：通过对患者术前、术中、术后精心护理,观察患者每一个细微的病情变化,及时发现,并给予恰当处理, 25 例患
2、者中2例支架介入术患者由于血管严重狭窄支架无法到位而手术终止，其余病例均获手术成功。无1 例发生血栓及穿刺处血肿,无1 例发生意识加深,脑血管造影术成功率为100 %。结论：脑血管造影虽具有相对的安全性,但作为一种创伤性检查,也有一定的危险性。因此,配合医生术前做好充足准备，术中与医生紧密配合，术后认真细致的护理是预防和减少并发症的关键,对提高检查的安全性,确保造影成功有重要意义。【关键词】 脑血管病 数字减影脑血管造影 护理 脑血管病是严重影响人类健康及生活质量的常见病，分为出血性和缺血性两大类，其中缺血性脑病占75%85%，国内每年新增缺血性脑病的患者约150万人1。缺血性脑血管病是由于脑
3、血管痉挛、狭窄或闭塞，使血流中断而致供血区域脑组织缺血坏死，产生的脑功能障碍，并出现一系列相应的神经系统定位体征，如惊厥、肢体瘫痪或失语等。对于缺血性脑血管病的诊断，已有多种影像学诊断方法，但DSA可以清晰显示脑血管各级分支的大小、位置、形态和病变异常，具有MRI和MRA无法比拟的优越性2。数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)是一种利用电子计算机辅助成像的血管检查方法3，起始于20世纪60年代，临床应用因其图像清晰、造影剂用量少，减少了由于大剂量造影剂引起的某些不良反应。造影剂可以直接在屏幕上显示颅内血管的管径、行程、形态与侧支循坏，是神
4、经介入治疗的基础4，对判断脑动脉硬化血管狭窄程度、范围、侧枝循环代偿情况及介入治疗、搭桥术等进一步治疗措施的选择有重要的临床意义5因此极为方便临床诊断和治疗。近10年以来，这门新兴的学科在我国得到迅速发展6。数字减影全脑血管造影（DSA）是诊断脑血管病的重要检查方法之一，是将导管经外周动脉选择性插入颈内、颈外动脉或椎动脉内造影的方法。经股动脉穿刺是全脑选择性造影的最佳途径。脑血管造影术对CT 与MR起的补充作用是可以显现出颅内病变的位置及其血液供应情况, 能够提高缺血性脑血管病的检出率，是目前评价脑血管狭窄、闭塞、动脉瘤和选择治疗方案的唯一“金标准”7。同时也是介入治疗最终术前评价标准。因此良
5、好的护理配合是数字减影血管造影成功的因素之一。也是为了保证手术的安全、顺利进行的一项基础工作,现将我在临床工作中的经验总结如下：1 临床资料与方法1.1一般资料 25例DSA患者中，男17例，女8例，年龄4082岁。1.2治疗方法 患者平卧位，在局麻下采用Seldinger技术行经皮肤股动脉穿刺，置入动脉血管鞘，,通过插入一根特制的导管插入股动脉腔内,在电视监护下选择性地插入至颈内动脉或椎动脉,注射造影剂后拍片,确定病变部位、范围及性质,以协助诊断疾病,确定治疗和手术方法。DSA监视25例脑血管病患者，全部行全脑血管造影或支架置入。2护理2.1术前护理2.1.1术前告知和心理护理 全脑血管造影
6、术是一种创伤性检查，虽然操作简单安全，但由于采用局部麻醉，患者在完全清醒的状态下手术，术中有一定的痛苦，难免产生顾虑和恐惧心理，易造成血压升高或脑血管痉挛，影响造影效果。因此，术前一天应与患者及家属及时沟通，履行告知义务,即可以使患者掌握相关医学知识,了解有可能出现的不良反应,提高患者的自我保护能力,又体现出护理人员对患者的尊重,增加患者对护士的信任度,缓解不良精神状态。具体方法是由专人负责，介绍主管医生，责任护士以及导管室的环境。与病人进行交谈评估其心理状况，部分病人紧张、恐惧，均为缺乏脑血管造影知识导致。鉴于这种情况我们向病人讲解有关脑血管造影的检查方法、简要经过、安全和可靠性、检查中可能
7、有什么感觉、应怎样配合。注意观察病人表情，如出现紧张、恐惧等问题时，及时指导病人放松，做深呼吸，保持良好的心态和舒适的体位。在与病人交谈时，语言和蔼，语调亲切，目光柔和。在告知过程中,还要根据告知对象的文化程度、医学知识的掌握程度、认知能力乃至宗教信仰、性格类型以及心理状况等来确定告知的内容,针对患者对疾病的认识情况和心理状况,对手术部位、入路、手术时间、手术转归及术前准备情况、需要配合的方面、使用药物的作用,甚至怎样由病房到介入中心,由谁来陪同,给予有选择性的讲解,认真倾听患者的陈述和要求，了解其心理状态，对自身疾病的认识和对介入治疗的预期，耐心解答患者及家属提出的有关问题，客观分析介入治疗
8、的预后并向患者及家属说明手术的必要性、方法、步骤，以及可能出现的异常感觉、注意事项如伤口有异样感或热感增强等，一旦有这种情况出现，应立即报告医务人员。手术安全性及可能出现的并发症。可结合DSA介入成功的典型病例教会患者做到精神放松，消除患者及家属的顾虑，恐惧心理,增强患者的信心甚至可让邻室的DSA术患者现身说法,以取得其良好的配合，使手术顺利进行。2.1.2 术前体位训练 手术体位采取平卧位,造影时患者必须保持不动,否则会影响到成像的清晰度;术后术侧肢体应伸直制动24 h ,向患者讲述此卧位的重要性,必要时给予约束带约束术肢。练习床上排便,指导伸髋平卧24 h 翻身方法,教会患者术后咳嗽、排便
9、时需用手紧压伤口,避免腹压增加,以减少手术并发症。2.1.3 术前充分训练排尿功能 术前讲解床上排尿训练对预防术后尿潴留的重要性, 由于术后患者需要肢体制动,术前排尿功能训练极为重要。训练前男性患者准备尿壶,女性患者准备女式便器,排便时应用屏风遮挡,保护患者的隐私,消除紧张心理。具体方法:患者在确定手术前24 h 开始进行排尿功能训练,当患者感到有尿意时,不要立即上卫生间,嘱其平卧在床上,放松腹部肌肉,护士协助放好尿壶,不要催促排尿,让其放松,如果30 min 未排尿,尿意明显,适当辅助物理刺激,如按摩、热敷下腹部或听流水声,同时可采取侧卧位,必须保持双下肢完全伸直。术前嘱患者排尿, 术后向患
10、者解释多饮水, 以促进造影剂排泄, 减少对肾脏的损害, 并可促进排尿反射。发生尿潴留时给予热敷按摩下腹部, 诱导排尿, 配合按摩三阴交、关元、中极、气海等穴位, 促进排尿反射, 无效时采取导尿术。2.1.4 病情评估 全面了解患者身体状况,常规监测血压、心电图,完善各种常规检查和辅助检查 如尿常规、血常规、心肌酶、肌钙蛋白、血型及出凝血时间、凝血酶原时间、抗生素皮试,有心肺异常的患者还应行心脏超声及动态心电图检查。同时做头部 CT 扫描及详细的专科检查。2.1.5 术前准备2.1.5.1 备皮 备皮范围严格按照手术要求上至肚脐,下至大腿上1/3,两侧至腋中线,包括会阴部, 保持会阴、腹股沟、穿
11、刺区域局部皮肤清洁,插管部位备皮。检查穿刺部位有无皮肤感染、破损等，一定要注意保护好周围皮肤，以防损伤，有皮肤感染者暂缓造影。2.1.5.2 手术前1-2天进易消化的食物，术前禁食6 h ,禁饮4 h , 不禁药（降糖药和降糖针剂除外），防止术中出现呕吐。2.1.5.3 术前10 min 排净大小便，意识有障碍者术前留置导尿。2.1.5.4 术前35天口服肠溶阿司匹林,波立维,尼莫地平。术前30 min 肌注鲁米那100 mg。如患者紧张焦虑情绪较明显可给予安定510 mg 静注,确保患者在手术过程中镇静,防止躁动影响操作过程和造影质量。2.1.5.5 DSA 术前测量双侧足背动脉搏动情况及双
12、足皮肤温度, 以便术后对照。测量生命体征并记录。2.1.5.6 建立输液通道在插管的对侧肢体建立留置针通道,做碘过敏试验和抗生素皮试2.1.6 物品准备 准备好造影所需的各种物品及药品，备好心电监护仪、注射泵，输液泵，氧气、吸痰器装置，各种解痉镇静剂、抗过敏等急救药品。2.2术中护理 2.2.1术中观察 因操作医生把注意力都集中在治疗和x线图象上，不能很好的观察病人，所以我们应密切观察患者的神志、瞳孔、心率心律、血压、呼吸、血氧饱和度的变化，控制血压在正常水平，血氧饱和度在98以上，随时观察加压输液袋的液体情况。因在导管及导丝推送过程中及支架释放中可刺激颈动脉血管发生血管痉挛，造成脑缺血、缺氧
13、，刺激颈动脉窦而致迷走神经兴奋出现心动过缓、血压下降；可能撕裂血管内膜和斑块使栓子脱落而发生脑梗死等严重并发症8，因此我们要做好严密观察并认真记录。2.3术后护理2.3.1 病情观察 术后病人住监护室 24小时,持续心电监护，注意观察患者神志变化,生命体征、瞳孔和意识的变化。2.3.2穿刺肢体护理患者术后卧床休息24小时,术肢制动46小时,必要时用约束带适当约束术肢。注意观察局部有无出血、渗血、活动性出血,观察穿刺肢体的皮肤温度、颜色及血运，观察患者伤口弹力绷带敷料是否干燥,有无渗血渗液,压迫器压迫伤口情况是否正确,测双足背动脉搏动是否有力,双足皮肤温度是否相同。术后持续监测24小时，术后12
14、小时内每30分钟/次，12小时后每1小时/次，并做好记录。密切观察下肢末梢血运情况,是及早发现股动脉栓塞及明确栓塞程度的依据。如出现穿刺部位膨隆、远端动脉搏动减弱或消失,可能为局部血肿压迫动脉。患趾端苍白、小腿疼痛剧烈、皮温下降、感觉迟钝则提示有股动脉栓塞的可能,应及时通知医生进行相应处理。 2.3.3 生活护理 给患者创造整洁、舒适的环境,协助患者进食、大小便,做好口腔、皮肤护理,定时翻身、拍背、按摩,促进受压部位的血液循环,防止发生褥疮。做好生活护理,保持穿剌部位的清洁卫生,防止穿刺点局部感染。术后多饮水,以促进造影剂的尽快排出,观察患者排尿情况,必要时给予导尿。对留置尿管者行膀胱冲洗、尿
15、道口消毒,以防泌尿系感染。勿饮牛奶等产气食物,防胀气。无恶心呕吐者可进食,应嘱患者少量多餐。鼻饲者应合理搭配膳食,加强营养,增强机体免疫力。患者48 h 后可下床活动,嘱患者勿剧烈活动。如出现剧烈头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍,严重者可发生同侧颅内出血,应注意有无上述症状出现,如发现应立即通知医生处理。指导患者进行功能锻炼,遵循循序渐进、由轻到重，由易到难，由短到长的原则。2.3.4 用药护理 为预防脑血管痉挛术后我科术后预防性地应用解除血管痉挛药物尼莫地平3-5ml/h，应用注射泵,严格控制泵速,同时监测血压的变化,避免血压忽高高忽低，使血压维持在正常范围内。拔鞘后给予低分子肝素 4
16、000U皮下注射,2次/天,共7天, 为预防血栓术后常规口服阿斯匹林时应注意用药期间观察患者有无出血倾向，如大小便的颜色，皮肤粘膜有无出血点及牙龈有无出血,有无便血、血尿等。同时遵医嘱使用抗生素预防感染3 天、改善微循环药物,高血压者辅以降压药及活血化淤药物。3常见并发症3.1穿刺部位出血、血肿形成和假性动脉瘤是穿刺插管最常见的并发症,术中发生血肿多是反复穿刺损伤血管壁所致;术后发生的血肿除血管壁损伤外,可为拔管后压迫不当或因咳嗽、打喷嚏,过早下床行走等原因所致的缓发性出血所致。因此拔针后穿刺点要加压包 扎,以免血液外渗形成局部血肿。3.2 血管内血栓形成是介入性手术的常见并发症之一。临床表现为栓塞以下的肢体温度降低,皮肤苍白,疼痛,动脉搏动减弱或消失。及早发现,及早治疗是避免严重后果的关键，术后24小时内注意观察局
