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1、新型隐球菌病 (Cryptococcosis neoformans ) （7年制）,广西医科大学 传染病学教研室 苏明华 教授 2016.11.25,苏明华 简介,从事教学工作24年 主任医师（教授），硕士研究生导师 肝病学会终末期肝病、药肝学组委员 广西感染病学分会常委、秘书 广西艾滋病治疗专家组成员 2002、2008、2012年获我校优秀教师称号 获广西科技进步二等奖、三等奖各1项，广西卫生适宜技术 一等奖、二等奖各1项 参与项目：国家“十一五”重大课题慢性乙肝的优化治疗3项 国内外杂志发表论文50余篇,case,患者，男性，38岁，农民 主诉：头痛1月余 患者1月多前开始出现头痛，开始
2、以前额为主，休息后可缓解，过后又出现，不伴发热，恶心，呕吐等不适。未处理，10多天前头痛较前明显，呈持续性，休息后不能缓解，在当地按“上感”处理无好转，头痛加重，伴呕吐、发热，体温38左右。病后体重无减轻，大小便无异常。 过去史：无特殊 个人史：无特殊 家族史：无特殊,一、 SUMMARIZE-1,新型隐球菌病（cryptococcosis neoformans） 是由新型隐球菌引起的一种深部真菌病，可 累及脑膜、肺、皮肤、骨骼系统和血液等器官 和部位,一、 SUMMARIZE-2,隐球菌病（Cryptococcosis） 是在1894-1896年由Busse 和Buschke首先发现，并以此
3、命名。我国在1948年首例报告。,一、 SUMMARIZE-3,临床特点clinical characteristic,多见于艾滋病等免疫力低下人群 新型隐球菌性脑膜炎为最常见的临床类型 肺新型隐球菌病也较多见,一、 SUMMARIZE-4,临床特点clinical characteristic,CNS cryptococcosis 慢性或亚急性起病，剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，脑积液压力明显升高，呈浆液性改变。,lung cryptococcosis 慢性咳嗽、咳少量粘液痰或血痰、胸痛(chest pain)、低热、乏力(fatigue)及体重减轻，少数病例呈急性肺炎表现,二、Etiology
4、-1,隐球菌病属(cryptococcus)包括： 新型隐球菌 （人隐球菌病的主要菌） 浅白隐球菌 罗伦特隐球菌,二、Etiology-2,Characteristic of Cryptococcus ：,外观呈圆形或卵圆形，直径512m， 能保留革兰染色；菌体为宽厚的荚膜所包 裹(主要的毒力因子)，不形成菌丝， 以出芽方式生长。,二、Etiology-2,二、Etiology,图示多核巨细胞内隐球菌，大小不等，细胞壁厚薄不一 ，红染。PAS染色 1000X,隐球菌,隐球菌,组织内的隐球菌,隐球菌,二、Etiology-3,serological type ： 根据其荚膜(capsule)抗原
5、性的不同， 新型隐球菌有A、B、C、D及AD五个血清型。 国内以A型居多，次为B型和D型，未见C型。 A、D、AD为新型变种，B、C为盖特变种,二、Etiology-4,Characteristic of Cryptococcus ：,新型隐球菌在37时葡萄糖蛋白胨琼脂培养 基上生长，新型变种几天可生长，盖特变种生 长慢，非致病性均生长不良或不生长,三、Epidemiology,近几年来，由于广谱抗菌素、器官移 植、免疫抑制剂的广泛应用，以及一 些严重疾病如艾滋病等增多，使隐球菌 病的发生率大大提高。,三、Epidemiology,新型隐球菌存在于土壤、腐烂的水果、鸽粪、健康人的皮肤及动物身体
6、中,鸽子是重要传染源,但主要是A、D型（新型变种），热带 及亚热带的土壤中并无B、C型（盖特变种），其传染源待明确。,传染源source of infection,三、Epidemiology,传播途径 Route of transmission 吸入空气中的孢子（主要途径） 创伤性皮肤接种 消化道传播 （ 未证实动物与人或人与人之间传播）,三、 Epidemiology,人群易感性(Susceptible population) 正常人体一般具有抵抗新型隐球菌病的防御能力 免疫功能异常及慢性病者（糖尿病、肾衰、肝硬化、恶性淋巴瘤、SLE、白血病、器官移植） 长期用广谱抗生素、皮质激素治疗、免
7、疫抑制剂的病人 隐球菌感染已成为AIDS患者死亡的首要原因,三、 Epidemiology,流行病学特征(Epidemiologic feature) 呈世界分布，在非艾滋病患者以青壮年多见。男：女 约3:1，高度散发。无明显的种族和职业发病倾向, Pathogenesis （目前仍未阐明）： Cryptococcus lung （T淋巴）机体的防御功能 中性粒细胞 巨噬细胞 （补体，-INF，TNF,IL-8,IL-12）,Pathogenesis,新型隐球菌（毒力因子）免疫抑制作用 肺部侵袭灶 血 中枢神经系统 (缺乏补体、抗隐球菌因子、炎症细胞、儿茶酚胺),Pathogenesis,病理
8、解剖 central nerve system： 脑膜炎(meningitis)，脑膜增厚，以颅底明显 蛛网膜下腔有大量的新型隐球菌的胶胨样物，脑膜脑组织可粘连，可出现血管内膜炎、形成肉芽肿。,pathology,病理解剖 Lung（自限性感染病灶）： forepart(早期)：白黄色胶胨样病灶 afternoon(晚期)：大小不等的肉芽肿 靠近胸膜，中心可坏死液化形成空洞， 内有隐球菌。,pathology,病理解剖 皮肤： 小丘疹、斑疹、形成溃疡 骨骼： 溶骨性病变，冷脓肿,pathology,Clinical manifestations,Latent period：数周至数年不等 （一
9、） CNS cryptococcosis 新型隐球菌脑膜炎最常见 起病缓慢，有头痛(Headache ),（首发85.3%）呕吐(vomit)， 神智改变(Mental status change) ，可有发热(fever)（早期发 热多不规则，以低一中度发热多见），严重病人可有视力减退甚至 失明，累及脑实质可有淡漠，意识障碍，抽搐或偏瘫，出现病理征。 体检：颈强直(Stiff neck) ，视乳头水肿，克氏征阳性,Clinical manifestations,（一）CNS cryptococcosis 艾滋病患者继发中枢神经系统新型隐球菌病，发热和抽搐比无免疫抑制的患者更常见。,（二）lu
10、ng cryptococcosis（15%） 轻重差别大： 无症状的自限性感染 急性或亚急性肺炎(pneumonia):（咳嗽cough、 咳痰sputum、 胸闷，发热fever）,Clinical manifestations,（二）lung cryptococcosis 艾滋病患者继发肺新型隐球菌病病程进展快，易发生血行播散，或发展为ARDS（adult respire disconcert syndrome ),Clinical manifestations,（三）其他部位的新型隐球菌病,肺原发病灶引起- -CNS、肾、肾上腺、 甲状腺、心、肝、 脾、肌肉、淋巴结、 唾液腺等,骨骼、关
11、节的肿胀、疼痛，或形成冷脓肿（cold abscess)。,痤疮样皮疹、皮疹可破溃形成溃疡或瘘管,皮肤新型隐球菌病,骨骼、关节新型隐球菌病,播散性或全身性新型隐球菌病,Clinical manifestations,血液: WBC N ，中晚期可贫血、ESR AIDS患者白细胞下降，贫血，CD+4T淋巴细胞下降 脑脊液检查（tests of cerebrospinal fluid ）： 压力明显升高，外观清亮或稍混浊，细胞数40-400106/L,蛋白质轻、中度升高，糖和氯化物降低或正常。,Laboratory Examinations,病原学检查 直接涂片(CSF stains )：脑脊液、
12、痰、皮肤分泌物墨汁染色 培养(CSF culture)或动物接种： 血清学检查： 抗原的滴度与感染的严重性平行 组织病理检查：,Laboratory Examinations,分子生物学检查 PCR 有很高的特异性和敏感性，可用于早期诊断,Laboratory Examinations,影像学检查 X线：肺部有单个或多个结节阴影，或斑点 状肺炎，侵润性肺结核样阴影或形成 空洞。粟粒性肺结核的影像（血行 播散） CTMRI: 肉芽肿、脑室情况。,Laboratory Examinations,lung cryptococcosis -ARDS (adult respire disconcert
13、syndrome ) CNS cryptococcosis - hydrocephalus(脑水肿)、听力、 视力 降低或丧失， 性格改变和痴呆。 胸椎和腰椎的新型隐球菌病-截瘫,Complications,Epidemiology -与鸟、鸽粪的接触史，有否长期用免疫制剂,基础疾病 Clinical manifestations -肺新型隐球菌：咳嗽、咳痰、胸痛 -中枢神经系统新型隐球菌病：头痛(headache)、呕吐(vomit)、脑膜刺激征阳性，严重有意识障碍，抽搐，病理征，皮肤-，骨骼-,Diagnosis,Laboratory Examinations 找到病原体为确诊依据- CN
14、S隐脑的诊断目前主要依赖于脑脊液墨汁涂片和真菌培养,以病原体的检出为确诊依据 肺部感染：痰液查隐球菌 新型隐球菌荚膜多糖抗原检测,Diagnosis,肺隐球菌病 肺结核，肺恶性肿瘤鉴别 CNS cryptococcosis与结核性脑膜炎(tuberculo-meningitis)、脑肿瘤、脑脓肿鉴别 皮肤隐球菌病 粉刺，基底细胞瘤，类肉瘤 骨骼隐球菌病 骨骼、关节结核，骨肿瘤,DIfferent Diagnosis,Different of Tuberculo-meningitis and CNS cryptococcosis,tuberculo-meningitis CNS ryptococ
15、cosis 发热 首发症状 、 在39以下，部分患者无发热 多在39以上 半数以上头痛为首发症状 全身中毒症状 明显 不明显 视神经乳头水肿 发生率低 中、重度水肿 脑疝 发生率较低 高 视力和听力 改变较少见 轻者视物模糊、复视，重者失明 CSF 蛋白质多数 多数轻度升高，或正常范围 明显升高 ，氯化 糖降低常见， 钠下降常见 CSF病原体 结核杆菌 隐球菌,流脑 结脑 乙脑 隐脑 病原学 脑膜炎双球菌 结核杆菌 乙脑病毒 新型隐球菌 起病 急性 多呈亚急性 急性 慢性,可呈亚急性 发热 早期出现 较早出现 早期出现 早期不明显 脑神经受累 多由脑水肿、 视神经乳头水 早期多见椎体 视神经病变及乳 脑疝引起，仅 肿少见，外展 系及锥体外系 头水肿多见 发生在爆发型 神经受累多见,脉 受累,重者多有 络膜上见结核结节 呼吸中枢受累 脑脊液细胞数 明显增加 中度增加 中度增加 轻、中度增加 2000106/L 200-500106/L 200-500106/L 200106/L以下 主要细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 淋巴细胞
