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1、细菌性痢疾 （Bacillary Dysentery） 广西医科大学传染病学教研室 吴健林,个 人 简 介,广西医科大学传染病教研室 主任医师、硕士生导师 15994371315; ,主 要 内 容 及 教 学 要 求,掌握：1、菌痢的临床表现。 2、诊断及鉴别。 3、治疗。 熟悉：1、细菌性痢疾的病原学、病理特点。 2、流行病学特点及预防。,4,2015年全国法定报告传染病发病死亡统计,一、概述(outline),定义： 广义：由致病菌（志贺氏菌、大肠杆菌等）引起的痢疾样疾病。 狭义：由志贺菌属（genus Shigela)引起的肠道传染病,又称志贺菌病（Shigelosis),好发季节：夏
2、秋季 临床表现： 全身症状：畏寒、发热、乏力等毒血症状 消化道症状：腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便 严重者：感染性休克和/或中毒性脑病 少数转慢性,二、病原学(etiology)志贺菌,属肠杆菌科志贺菌属（genus Shigela) G兼性厌氧杆菌 有菌毛,无鞭毛,无荚膜； 在普通培养基上易生长,适宜温度为37 抵抗力：外界环境生存力较强；瓜果、蔬菜和污物上可生存1-2周；对理化因素抵抗力弱，消毒剂敏感。,志贺菌属抗原分类,三、流行病学(epidemiology),1、传染源： 急、慢性病人和带菌者 2、传播途径： 粪-口途径传播,3、易感人群 人群普遍易感，病后免疫力短暂、不稳定 不同群
3、及型之间无交叉免疫 4、流行特征 全年均可发生，夏秋季多发（510月） 学龄前儿童发病率最高，其次为中青年 集中于发展中国家，医疗条件差、水源不安全,四、发病机制（Pathogenesis）,痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素包括： 细菌数量：最低致病量1-2百个 致病力：侵袭力及毒素（内毒素、外毒素） 人体抵抗力,志贺菌,胃酸,肠壁粘膜 下层繁殖,菌血症,外毒素,内毒素,肠黏膜炎症、坏死溃疡,腹痛 腹泻 里急后重 脓血便,破坏肠黏膜,作用肠壁植物神经,毒血症,微循环障碍,发热、畏寒,休克、脑水肿,细胞毒素,上皮细胞坏死,肠毒素,肠分泌增加,神经毒素,神经麻痹,水泻,肠蠕动紊乱,五、病理解剖
4、(pathological change),主要病变部位 结肠，尤以乙状结肠和直肠病变最显著,基本病变 急性菌痢：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，黏膜坏死、溃疡形成，重者粘膜大片脱落伪膜性肠炎（限于固有层，少有肠穿孔） 慢性菌痢：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成 中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重,六、临床表现（manifestation）,潜伏期：12天（数小时-7日）。 病情轻重取决于：菌型、数量、抵抗力、特异质 志贺氏福氏（易转慢性，排菌时间长）宋内氏 年老体弱重，特异质儿童发生中毒型多见,临床分型 急性：普通、轻、重型、中毒型（体克、脑、混合） 慢性：迁延、隐匿、急性发作型,起
5、病急 全身毒血症状：寒战、高热、全身不适感冒样症状 肠道表现： 腹痛(左下腹压痛)、肠鸣音亢进 水泻（1-2日）黏液脓血便，次数10-20次/日，里急后重 病程多数一周，少数转慢性。,（一）急性菌痢,1. 普通型（典型，typical type）,全身毒血症状：轻，低热或不发热 肠道症状轻：腹泻次数少,少于10次/d，稀便，无脓血，轻度腹痛，无明显里急后重 病程3-7天，可转慢性.,2. 轻型（非典型，atypical type）,以年老体弱、营养不良患者多见。 全身毒血症状：寒战、高热，部分病例体温不升。 肠道表现： 腹痛、肠鸣音亢进，后期有中毒性肠麻痹，呕吐。 稀水脓血便，次数30次/日以
6、上，偶尔排出片状假膜。 年老体弱者大便失禁、电解质紊乱、谵妄、休克 常有酸中毒和水、电解质紊乱，甚至心、肾功能不全,3. 重型,2-7岁儿童多见，可能与特异体质有关。 起病急，病势凶险； 可迅速发生循环及呼吸衰竭；以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现； 肠道症状轻，甚至无，但肛拭子或灌肠液镜检有大量红、白细胞 可分为三型：休克型、脑型、混合型。,4. 中毒型,严重毒血症 感染性休克 面色苍白，四肢冰冷，皮肤花斑 心率加快，脉细数甚至不能触及，血压下降显著 少尿或无尿，心肾功能不全 意识障碍。,体克型（外周循环衰竭型）,脑型,混合型,严重脑症状为主（脑水肿、颅压高） 头痛、呕吐 意识
7、障碍：烦躁不安，嗜睡、昏迷 抽搐、惊厥 血压忽高忽低、瞳孔大小不等， 呼吸衰竭：呼吸节律不齐，深浅不均，点头呼吸,脑型（呼吸衰竭型）,混合型,严重毒血症 感染性休克 严重脑症状（脑水肿、颅压高） 预后差，死亡率高,体克型,脑型,混合型,急性菌痢病程迁延2个月 导致慢性菌痢发生的相关因素： 诊治不及时，用药不合理 B群或耐药菌株感染者 宿主因素：免疫功能低下、慢性基础疾病、胃酸低、肠道寄生虫病等 临床上分三型：迁延型、急性发作型、慢性隐匿型,（二）慢性菌痢,全身表现：不同程度贫血、神经官能症 肠道表现： 不同程度的腹痛腹胀 长期反复出现轻重不等的痢疾或腹泻便秘交替 左下腹触到粗厚的乙状结肠。,1
8、.慢性迁延型（protraction type ）,原有慢性菌痢史（在静止和迁延的基础上） 某些诱因下出现急性菌痢表现。,2. 急性发作型(acute episode),3. 隐匿型(concealment type),无症状，一年内有急性菌痢史 检查阳性：乙状结肠镜发现病变，大便培养阳性 有流行病学意义,七、实验室检查,1.血象:急性期WBCN，慢性病人可轻度贫血 2.粪便检查： 粪便常规:黏液脓血便，镜检大量的红白细胞。 病原学检查：培养出痢疾杆菌是确诊的依据。免疫学检测。志贺菌核酸PCR 3.结肠镜:急性期不宜检查 慢性：充血、溃疡、息肉、疤痕，也可取分泌物送检,29,八、并发症(com
9、plications),1.志贺菌败血症 福氏菌感染多见，发病率0.4-7.5 %，多见儿童 全身和肠道症状明显 严重者溶贫、感染性休克、溶血尿毒症 2.溶血性尿毒综合征（HUS） 病死率50%以上，多见儿童 内毒素有关，好发第4-10天 溶贫、血小板减少、氮质血症,3.关节炎（变态反应） 急性期或恢复期 与严重程度无关 4.神经系统后遗症 脑型中毒性菌痢后可出现聋、哑、瘫痪 5.瑞特（Reiter)综合征 眼炎，尿道炎，关节炎,九、诊断（Diagnosis),1.流行病学资料 流行情况、季节、接触史、饮食 2.临床资料 典型表现：腹痛、粘液脓血便、里急后重 急性期病人伴发热 慢性病人有痢疾史
10、，或急性病程2个月 儿童在流行期急起发热，有神经、循环、呼吸障碍，要做肛拭子检查 3.实验室资料,十、鉴别诊断(differential diagnosis),1 细菌性胃肠型食物中毒 集体进餐同一被细菌及毒素污染食物 常见菌沙门氏 大便多为稀水样便，少有里急后重。 从呕吐、可疑食物中检出同一病原菌可确诊。 2 其它病原菌引起的急性肠道感染：培养可确诊 侵袭大肠杆菌、空肠弯曲菌等,（一）急性菌痢与以下疾病鉴别,3 急性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别,1.结肠癌及直肠癌 治疗后长期不愈者要肛门指检、结肠镜检查 2.慢性非特异性溃疡性结肠炎（克罗恩病） 结肠镜检查 3.慢性血吸虫病 流行病学资料 多次
11、粪便培养阴性 病原体和血清学检查,（二）慢性菌痢与以下疾病鉴别,1.感染性休克 2.流行性脑膜炎 3.乙脑,（三）中毒性菌痢与以下疾病鉴别,十一、预后(prognosis),菌型 痢疾志贺菌病情严重，并发症多 福氏志贺菌易成为慢性，不易根治 临床类型 急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少数病人转为慢性或慢性带菌者，中毒性菌痢预后差 免疫功能 婴幼儿及年老体弱、免疫力低下者病情重 治疗不及时，病死率较高,感染性腹泻的治疗原则,预防脱水 纠正脱水 流质饮食 及时病原治疗,抗生素,微生态制剂,蒙脱石制剂,十二、治疗(therapy),1.一般治疗 隔离：症状消失，粪便培养2次阴性 饮食：少渣易消化流质
12、、半流质 2.对症处理 维持水电解质及酸碱平衡() 降温、解痉、止痛，减少毒血症状 毒血症状重者可用肾上腺皮质激素,(一)急性菌痢的治疗(therapy),病人脱水状况的评估方法,3.病原学治疗 氟喹诺酮类 强杀菌，对耐药菌株好 诺氟沙星 、环丙沙星、左氧氟沙星等 疗程5-7天 注意：儿童、孕妇、哺乳期妇女忌用 其它 SMZCO：耐药菌株增加 甲硝唑、利福平、庆大、丁胺卡那等,1.一般治疗 生活饮食规律； 适当锻炼，避免过劳 适当增加营养； 积极治疗并存的慢性病。 2.对症治疗 调整肠道菌群：乳酸杆菌、双歧杆菌 解痉、镇痛：,(二)慢性菌痢的治疗(therapy),3.病原治疗 选择有效抗菌药
13、物（病原菌培养+药敏） 二联以上、长程用药：1-3个疗程。 药物灌肠：0.5%卡那霉素，或0.3%黄连素，5%大蒜液100-200ml保留灌肠，10-14天/疗程,1.一般治疗 密切观察，加强护理，减少并发症 2.病原治疗 静滴环丙沙星、左氧氟沙星，亦可用头孢塞肟钠等，好转改口服,(三)中毒性菌痢的治疗(therapy),3.对症治疗 高热：降温、镇静、抗惊厥 抗休克 扩容、解痉、纠酸、强心 肾上腺皮质激素（短期、大量） 抗呼衰 吸氧呼吸兴奋剂脱水降颅压 必要时气管切开及应用人工呼吸机,十三、预防,1.管理传染源 彻底治疗病人及带菌者 2.切断传播途径 做好“三管一灭” 3.保护易感人群 口服活菌疫苗：F2a型依链株活菌苗、多价依链株活菌苗、基因工程杂交疫苗。,1.实用传染病学，李梦东主编，1989年12月第1版:121-128 2.传染病学学习指导及习题集，高志良主编 ，2008年01月第1版 156-161 3. 实用内科学，陈灏珠主编 ，人民卫生出版社第12版 ：465-468,参考文献资料,练习题 1 中毒性菌痢应与哪些疾病鉴别，鉴别诊断的要点是什么？ 2 急性菌痢的一般治疗和病原治疗是什么？ 3 菌痢的主要病变部位及特点？,Thank you,
