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1、头 痛 急诊诊断及治疗,解放军97医院 急诊科 花嵘,什么是头痛？,头痛是一种主观感觉，可以表现为头部的不适、疼痛、压榨、胀感等 狭义概念：指头的上半部，即眉毛以上至枕部为止这一范围的疼痛 广义概念：指整个头面部范围的疼痛 头痛是急诊患者最常见的主诉之一 病因复杂，易漏诊、误诊。,解放军97医院 急诊科 花嵘,在临床工作中头痛是最常见的症状之一。人的一生中没有头痛体验的极少。 在健康人群中约2/3的人曾发生过头痛，其中仅18以头痛为主诉而求诊,解放军97医院 急诊科 花嵘,流行病学,60-75% of adults have at least one headache/year 5-10% w
2、ill seek physician evaluation 2.8 million annual Emergency Department visits for headache Less than 10% of ED patients with chief complaint of headache will have emergent secondary cause,解放军97医院 急诊科 花嵘,Headache in the Emergency Department,Primary Headache,Tension Migraine Cluster,32 % 22 % 1 %,Secon
3、dary Headache,Subarachnoid Hemorrhage Meningitis Temporal Arteritis Subdural Hematoma CNS tumor Miscellaneous illness No specific diagnosis, 1 % 1 % 1 % 1 % 3 % 33 % 7 % 3%,Leicht M, Ann Emerg Med 1980;9:404,解放军97医院 急诊科 花嵘,Contents,急诊常见的器质性头痛,解放军97医院 急诊科 花嵘,Contents,急诊常见的器质性头痛,解放军97医院 急诊科 花嵘,头痛的形成,头
4、痛主要发生于头部敏感组织,解放军97医院 急诊科 花嵘,头痛的解剖基础,解放军97医院 急诊科 花嵘,颅外部分的致痛结构,颅外的结构（头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、骨膜、血管、末梢神经）对疼痛敏感 造成头痛的主要颅外致痛结构： 颅外动脉 肌肉： 末梢神经 额部：滑车上神经、眶上神经 颞部：耳颞神经 顶枕部：枕大神经、枕小神经、耳大神经,解放军97医院 急诊科 花嵘,易致头痛的颅外动脉,经常造成头痛的血管有： 前额部源自颈内动脉的额动脉和眶上动脉； 颞枕部源自颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉 任何原因引起上述动脉的扩张、搏动振幅加大、牵拉、扭曲均能造成搏动性疼痛,解放军97医院 急诊科 花
5、嵘,易致头痛的肌肉,颅外头颈部肌肉持续收缩和血流受阻，引起代谢物堆积，如肌紧张性头痛,解放军97医院 急诊科 花嵘,颅内的致痛结构,解放军97医院 急诊科 花嵘,颅内的致痛结构,硬脑膜 颅内血管： 硬脑膜动脉较硬脑膜对疼痛更敏感 颅神经根： 三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根丝受到刺激和牵拉 蛛网膜： 脑底的大血管周围部分的蛛网膜有痛感,解放军97医院 急诊科 花嵘,头痛的发生机制,血管被牵引、伸展或移位 （颅内占位、颅内压增高或降低）,血管扩张 感染、代谢性/中毒性疾病、脑外伤、癫痫、急性突发性血压增高,脑膜受刺激 炎性渗出物、出血,头痛发生,头颈部肌肉收缩,神经刺激或病损 颅神
6、经、颈神经压迫性病变或炎症、刺激性病变,牵涉性头痛 眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部等处病变扩散或反射,心因性头痛,解放军97医院 急诊科 花嵘,Contents,急诊常见的器质性头痛,解放军97医院 急诊科 花嵘,国际头痛协会（IHS）分类,解放军97医院 急诊科 花嵘,IHS国际头痛疾病分类第二版,原发性头痛 1.偏头痛（Migraine） 2.紧张型头痛（Tension-type headache，TTH） 3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 （Cluster headache and other trigeminal autonomic Cephalalgias） 4.其他原发性头痛
7、（Other primary headaches）,解放军97医院 急诊科 花嵘,IHS国际头痛疾病分类第二版,继发性头痛 5.头痛归因于头和/或颈部外伤 （Headache attributed to head and/or neck trauma） 6.头痛归因于颅脑和颈部血管疾病 （Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder） 7.头痛归因于非血管性颅内疾病 （Headache attributed to non-vascular intracranial Disorder） 8.头痛归因于物质或物质的的戒断
8、（Headache attributed to a substance or its withdrawal） 9. 头痛归因于感染 （Headache attributed to infection）,解放军97医院 急诊科 花嵘,继发性头痛,继发性头痛 10.头痛归因于内环境稳定失调疾患 （Headache attributed to disorder of homoeostasis） 11.头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患 （Headache or facial pain attributed to disorder of cranium，neck，
9、eyes，ear，nose，sinuses，teeth， mouth or other facial or cranial structures） 12.头痛归因于精神疾病 （Headache attributed to psychiatric disorder） 13.颅神经痛和中枢源性面痛 （Cranial neuralgias and central causes of facial pain） 14.其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛 （Other headache, cranial neuralgia, central or primary facial pain）,解放军97医
10、院 急诊科 花嵘,头痛的分类,原发性头痛90%,继发性头痛10%,解放军97医院 急诊科 花嵘,头痛必要的检查,查体,一般查体：血压、头颅部压痛、颈部运动 颞动脉压痛、发热、眼底 神经系统查体,辅助 检查,血液学化验、头CT、颈椎X线、脑脊液检查 必要时脑电图、TCD、DSA,解放军97医院 急诊科 花嵘,病史、查体要点,2,伴随症状及体征 剧烈恶心呕吐、眩晕 视力障碍 其他眼部症候群 精神症状 植物神经症状 伴有颅神经麻痹 局灶神经系统受累体征 脑膜刺激征伴有发热 体位变化症状加重,解放军97医院 急诊科 花嵘,何时进行神经影像学检查,解放军97医院 急诊科 花嵘,头痛诊断流程,Chief
11、Complaint: Headache,Headache Alarms Evidence of serious headache disorder by history or physical exam,NO,YES,Diagnosis of Primary Headache Disorder,Work-up to identify/exclude secondary headache etiology,YES,Treat Primary Headache,NO,Consider work-up for secondary headache,解放军97医院 急诊科 花嵘,危险头痛患者筛查,急激
12、发病,未曾经历过的头痛,伴有或不伴有神经系统体征； 亚急性或进行性头痛达数日至数月； 有恶心、呕吐、伴不能用感冒来解释的发热； 40岁以后头痛,与以前经历过的头痛具有明显不同的性状； 头痛可因咳嗽、喷嚏、愤怒、体位、头位、运动、性交而恶化； 因夜间头痛或早晨头痛而疼醒; 伴有神经系统检查有阳性体征的头痛(错乱、意识水平及认知能力下降、脑膜刺激征、视神经乳头水肿) ； 有发热、张口困难、体重减轻、肌痛等症状。,解放军97医院 急诊科 花嵘,急性头痛的警示及诊断,解放军97医院 急诊科 花嵘,Diagnostic Alarms,Onset after age 50 Sudden onset Inc
13、reased frequency and severity New onset with risk factors for HIV or cancer,Associated with systemic illness (fever, meningismus, rash) Altered consciousness or focal neurologic deficits Papilledema Significant trauma,解放军97医院 急诊科 花嵘,Contents,急诊常见的器质性头痛,解放军97医院 急诊科 花嵘,器质性头痛的病因分类,头和（或）颈部创伤性头痛 头和（或）颈部血
14、管疾患所致头痛 非血管性颅内疾患所致头痛 某些物质或某些物质戒断所致头痛 感染所致头痛 代谢疾患所致头痛 头部、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患所致头痛 脑神经痛和与中枢性疾患有关的面部疼痛,解放军97医院 急诊科 花嵘,头和（或）颈部创伤性头痛,头和（或）颈部创伤性头痛 急性创伤 慢性创伤 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 其他头部和（或）颈部创伤。,解放军97医院 急诊科 花嵘,头和（或）颈部血管疾患所致头痛,头和（或）颈部血管疾患所致头痛 脑梗死、短暂性脑缺血发作（TIA） 脑出血、蛛网膜下腔出血 囊状动脉瘤、动静脉畸形、硬脊膜动静脉瘘、巨大血管瘤、脑三叉神经或软脑膜血管
15、瘤病（Sturge Weber 综合征） 巨细胞动脉炎（GCA）、原发性中枢神经系统脉管炎、继发性中枢神经系统脉管炎、 动脉剥离、动脉内膜剥脱术、颈动脉血管成形术、颅内血管内操作、脑血管造影术 脑静脉血栓形成 伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）、 线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作（MELAS） 中枢神经系统良性血管病 垂体卒中。,解放军97医院 急诊科 花嵘,蛛网膜下腔出血,subarachnoid hemorrhage，SAH 通常为脑部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性SAH。 蛛网膜下腔出血头痛的发生原理，是由于血液的
16、直接刺激、血液释放的化学物质刺激及颅内压增高引起。,解放军97医院 急诊科 花嵘,蛛网膜下腔出血,主要临床表现为突然发生的剧烈头痛。 “新发生头痛”最具有临床意义，病人常描述为“一生中经历的最严重头痛”，性质难以忍受，如炸裂样、刀劈样、搏动样等。往往以后枕部、颈部疼痛更明显；或出现项背部、下肢疼痛。可伴呕吐、畏光、抽搐，严重者突然昏迷或短时间死亡。 脑膜刺激征为特有体征，部分伴有颅神经麻痹（III、IV多见）、偏瘫、偏盲等。发病多有激动、用力或排便等诱因。,解放军97医院 急诊科 花嵘,蛛网膜下腔出血,辅助检查 CT平扫：显示蛛网膜下腔积血可确诊。CT检查，安全、敏感、是首选检查 腰穿显示CSF血性，可确诊SAH 数字血管造影（DSA）：可确定动脉瘤位置，显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等。 诊断要点：
