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1、精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 读分享，下载后可以编辑修改。,冠状动脉粥样硬化性心脏病,同济大学附属同济医院,题 录,一、概述 二、动脉粥样硬化 三、稳定型心绞痛 四、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗塞 五、急性ST段抬高型心肌梗死 六、冠状动脉疾病的其他表现形式,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,定义,指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上有持续性胸痛、发热、血清心肌损伤标志物升高，心电图有动态改变。,美国每年约110万人 22.5万人（25%）因之死亡
2、12.5万人（50%）死于院前 绝大部分死亡发生在1年内 1/41/3患者在6年内发生心衰,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,心肌梗死的危害,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,发病机理,凌晨交感神经兴奋 饱餐、血脂增高、血黏度增加 重体力活动或过度情绪激动 应急状态：休克、外科手术等,冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂血栓形成,斑块破裂 常见诱因,冠脉粥样斑块的后果,“稳定”斑块,“易损”斑块,急性冠脉综合征：共同的病理过程,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II
3、):II38, II46,脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力,不稳定性心绞痛 非ST抬高型心肌梗死,猝死 ST抬高型心肌梗死,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,阻塞性血栓,附壁血栓,ACS: 动脉粥样硬化血栓形成冰山之巅,Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.,存在多个冠脉斑块,血管炎症,持续性血小板活性增强,临床,亚临床,斑块破裂 ACS (UA/NSTEMI/STEMI),冠状动脉病变 心肌病变,病理变化,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,冠状动脉病变,（管腔狭窄、斑块性质）,前降支闭塞
4、左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋支闭塞心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结,心肌病变,STEMI NSTEMI,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,泵衰竭（Killip分级）,心室重构（remodeling）,梗死区变薄 非梗死区变厚,左室收缩末 期容积,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,收缩减弱 无收缩 矛盾运动 左室收缩 末期容积,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,1、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使
5、血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 2、脑血管病:包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。 3、高血
6、压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。 4、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 5、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。
7、一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 6、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。 编辑本段诊断鉴别 诊断依据 高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静
8、休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时还应测量平卧位和站立位血压。 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。原发性高血压患者需做有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期复查测量以确诊。 高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度等有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者做心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为30%。 具体分层标准根据血压升
9、高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。 用于分层的其他心血管危险因素有：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/dl；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 鉴别诊断：在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。 继发性高血压的常见病因包括：1、肾实性高血压；2、肾血管性高血压；3、原发性醛固酮增多症；4、皮质醇增多症；5、主动脉狭窄。其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。 慢性肾炎 图书 四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿
10、，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学,病理生理,泵衰竭（Killip分级）,型： CI2.2, PCWP18 型：
11、 CI2.2, PCWP18 型： CI18,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,病理生理,心室重构（remodeling）,定义：心肌梗死后心室腔大小、形态、室壁厚度发生一系列病理改变。,影响因素： 心肌梗死范围 左室压力负荷 梗死血管畅通,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,病理生理,心室重构（remodeling）,内容： 梗死扩展(expansion) 心室扩大,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,临床表现,梗死前表现,50%有梗死前心绞痛或伴有心电图的明显变化；约50%患者无任何异常。,诱因,50%有诱因,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,心肌梗死 常见症状
12、,胸 痛,全身症状,上消化道症状,心律失常,心力衰竭,低血压或休克,特点：疼痛程度重、时间长，常伴有出汗。,缓慢心律失常 快速心律失常,休克：心源性、神经反射性、血容量不足,心脏泵功能衰竭： 心源性休克 重度左心衰或肺水肿,心脏轻-中度增大 心律不齐 心率快或慢 心音减弱 奔马律 心脏杂音 心包摩擦音 血压变化,体 征,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,并发症,乳头肌功能失调或断裂 （Dysfunction or rupture Of Papillary muscle）,心脏破裂(rupture of the heart),栓塞(embolism),室壁瘤(cardiac aneury
13、sm),心肌梗死后综合征 (postinfarction syndrome),急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,急性心肌梗死 （Acute myocardial infarction）,实验室及 辅助检查(1),心 电 图,心电图特征性 变化（STEMI）,心电图非特征性 变化（NSTEMI）,心电图动态 演变（STEMI）,梗死范围定位,ST段弓背上抬 病理性Q波 T波倒置,ST段压低、T波 倒置； 仅有T波倒置,心肌梗死ECG的基本图形,缺血型 T波 改变,损伤型 ST段 改变,坏死型 Q波 改变,缺血型T波改变,高耸直立T波,冠状T,损伤型ST改变,坏死型Q波改变,坏死型Q波改变
14、,Q波振幅1/4 R波振幅 时间 0.04s Q波可有切迹,基本图形、演变及分期、定位,心肌缺血,心肌损伤,心 肌 梗 死,心肌梗死的图形演变及分期,超急性期（急性损伤期）,急性期（充分发展期）,近期（亚急性期）,陈旧期（愈合期）,梗死数分钟至数小时,超急性期（急性损伤期）,T波高耸直立 S T 段 抬 高,急性期（充分发展期）,梗死数小时或数日，可持续到数周,缺血：T波倒置 损伤：ST段抬高 坏死：Q波,近期（亚急性期）,梗死后数周至数月,Q波 T波：深倒浅倒直立,陈旧期（愈合期）,梗死3-6个月后或更久,心电图图形基本保持不变,超急性期前壁心梗,急性下壁心梗,热点扫描 冷点扫描 PET检查
15、心肌代谢,实验室及 辅助检查(2),放射性核 素检查,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,实验室及 辅助检查(3),超声心动图,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,实验室及 辅助检查(4),心肌损伤 标志物,肌红蛋白（MYO）,肌酸激酶同工酶 （CK-MB）,肌钙蛋白I或T （cTnI或 cTnT）,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,典型 胸痛,心电图 改变,心肌 损伤 标志物,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,鉴别诊断,心绞痛 急性心包炎 急性肺栓塞 主动脉夹层 急腹症,治疗,治疗原则,目的,及早、充分、持续地开 通梗死相关动脉（IRA） 及时处理严重心律失常、泵衰竭与并发症,挽救濒死的心肌、缩小心梗范围、保护心功能、防止猝死,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,一般治疗 与护理,卧床休息 减轻心脏负担,1. 休息,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,一般治疗 与护理,改善心肌缺血缺氧 减轻疼痛 减少心律失常,2. 吸氧,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,一般治疗 与护理,心电 血压 呼吸 心功能,3. 监测,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,急性心肌梗死 Acute myocardi
