大面积烧伤病人的护理幻灯片

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1、 大家下午好 大面积烧伤病人的护理 烧伤 是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。 【 病因 】 在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见。最常见的为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常有热液或蒸汽所致；冶炼工业、某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾和烧伤。 【 分类及面积计算 】 一、烧伤分类 1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为 度、浅 度

2、、深 度、 度。 2.按烧伤程度分类： 轻度烧伤：总面积在 9%以下的 度烧伤。 中度烧伤：总面积在 10%29%之间的 度烧伤，或 度烧伤面积不足 10%。 重度烧伤：烧伤总面积达 30%49%；或 度烧伤面积达10%19%；或面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸入性损伤；复合伤。 特重烧伤：烧伤总面积在 50%以上，或 度烧伤面积在 20%以上。 二、 烧伤面积计算 1.人体体表面积九分法 部 位 成人各部位面积（ %） 小儿各部位面积（ %） 头 额 9 1=9（发部 3面部 3颈部 3） 9+（ 12-年龄） 双上肢 9 2=18（双手 5双前臂 6双上臂 7

3、） 9 2 躯 干 9 3=27（腹侧 13背侧 13会阴 1） 9 3 双下肢 9 5+1=46（双臂 5双大腿 21双小腿13双足 7） 46-（ 12-年龄） 口诀： 三三三五六七， 十三，十三，二十一， 双臀占五会阴一， 小腿十三双足七。 2.手掌估算法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的 1%, 此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。 【 病理生理 】 一般将烧伤临床过程分三期 1、急性渗出期 烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始， 23小时最快， 8小时达高峰， 1236小时减缓，48小时后开始趋于稳定并开始回吸收。因此，烧伤后48小时内，最大的危险

4、是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。 2、急性感染期 深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后 23周可进入广泛的组织溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。如创面处理不当或病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，创面表面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓毒症。 3、修复期 【 临床表现 】 1、症状 （ 1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。 （ 2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。 （ 3）发热：大面积烧伤

5、病人可出现体温升高等反应。 2、体征 不同深度烧伤体征 深 度 局 部 体 征 局部感觉 预 后 （红斑 ） 仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱 灼痛感 3 5天愈合，不留瘢痕 浅 伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面基地潮红、湿润、肿胀，皮温稍高 感觉过敏 2周可愈合，不留瘢痕 深 伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管 感觉迟钝 3 4周愈合，留有瘢痕 伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。创面无水疱、无弹性，蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低 消失 无上皮再生的来源，形成瘢痕和挛缩，导致肢体畸形或功能障碍 【 处理原则 】 包括现场急救、防治休克、创面

6、处理和防治感染。 1.现场急救 现场急救 去除致伤原因后，首要的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤，如大出血，窒息、开放性气胸、中毒等；若心跳停止，应即刻进行心肺复苏术。 （ 1）保持呼吸道通畅 :火焰、烟雾可致吸入性损伤，引起呼吸窘迫，可放置通气管，吸氧，必要时行气管插管或切开，合并 CO中毒者应立即移至通风处，并给予高流量吸氧。 （ 2）保护创面：防治创面的再损伤和污染。裸露的创面应立即用无菌敷料、干净布类行简易包扎后送医院处理。避免创面受压，避免涂有色的外用药，以免影响对烧伤深度的判断。 2.抗休克 液体疗法是防治休克的主要措施。 （ 1）静脉补液量计算可参考下列公式进行：伤后第 1个 2

7、4小时，胶体和电解质液量 =烧伤面积（ 、 度） 体重（ kg） 1.5ml（儿童 1.8ml、婴儿 2.0ml），另加每日生理需要量 2000ml（儿童 70 100ml kg、婴儿100 150m1 kg）。 伤后第 2个 24小时，胶体与电解质溶液一般为第一个 24小时计算量的半量，再加生理需要量。 (2)安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例一般为 0.5： 1，严重深度烧伤应为 1： 1。胶体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过 1000ml。电解质溶液以输入平衡盐、林格氏溶液为主，并适当的补充碳酸氢钠溶液；

8、生理需要量选用5或 10葡萄糖溶液。上述液体应交替输入，切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。 （ 3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的 1 2要在前 8小时内输完，其余量在第 2、 3个 8小时内输入，基础水分则应在 24小时内均匀输入。 例如，某成人体重 60kg， 度烧伤面积 50，第 1天应补液量为：胶、晶体液=50 60 1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共 6500ml.补液总量的一半 3250ml在伤后 8小时内输入。 3、 处理创面 、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。 （ 1）浅度烧伤创面： 度烧伤无需特殊处理，主要是

9、保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅 度烧伤，一般采用包扎疗法：用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为 35cm，包扎范围应超过创面边缘 5cm。内层用凡士林纱布覆盖。 特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。 （ 2）深度烧伤创面：应及早 1）切痂：切除烧伤组织达深筋膜平面。 2）削痂：削除坏死组织至健康组织平面。 3）植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等，以修复组织和皮肤的严重缺损或功能障碍。 4、防治感染 （ 1）暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用 1%磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理。 （ 2）抗菌药物的使用：

10、创面污染或中重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药。可先选用二种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏试验结果加以调整。 （ 3）支持治疗：大面积烧伤后，需增加热、氮量的摄入或肠内、外营养支持。 【 常见的护理诊断和问题 】 1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。 2、体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。 5、营养失调 低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。 6、潜在并发症：感染、应激性溃疡。 【 护理目标 】 1、

11、病人呼吸平稳，无气急、发绀。 2、病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常 。 3、病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。 4、病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。 5、病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。 6、病人未发生并发症或被及时发现并处理。 【 护理措施 】 1、维持有效呼吸 （ 1）保持呼吸道通畅 1）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于分泌物排出。 2)加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快， Spo2下降、血

12、氧分压下降等表现，应积极做好气管切开及气管插管的准备。 （ 2）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为 40%左右，氧流量 45L/min,合并 CO中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。 （ 3）加强气管插管及气管切开后的护理： 1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。 2）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。 （ 4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理： 1)定时吸痰。 2）充分湿化气道：持续湿化气道，及时补充湿化器内的水不低于警界线，其中的水吸入温度在 3335摄氏度，湿度在

13、 70%90%之间。 3）观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度及血压下降，及时报告医生并协助查找原因并处理。 4）加强呼吸机管道的管理：严格管道的清洗和消毒，及时检查管道内有无积液影响通气。 5）加强脱机后的管理。 2、 补充液体、维持有效循环 （ 1）建立静脉输液通道：迅速建立 23条能快速输液的通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。 （ 2）合理安排输液的种类及速度：遵循“ 先晶后胶、先糖后盐、先快后慢 ” 的输液原则合理安排输液的种类及速度。 （ 3） 观察补液效果 根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断补液的效果。 1）尿量：成人应维

14、持在 3050ml/h, 小儿 20ml/h，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维持在20ml左右；若尿量过少，说明有效循环血量不足，应加快补液速度，反之应减慢补液速度，如为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入 5%的碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。 2）若病人心率快，烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应加快补液速度。 3）中心静脉压：有助了解循环血量及右心功能。 3.加强创面护理，促进愈合 （ 1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况，如皮温和动脉搏动。 （ 2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。 （ 3）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。 （ 4）定时翻身：用翻身床定时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合。 （ 5）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药物，注意药物配伍、观察用药效果及不良反应。