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1、围术期低体温,一、体温及其调节 体核温度,相对稳定 各部位之间差异小 代谢水平不同内脏器官温度略有差异 体内传递热量的重要媒介循环血液,各个内脏器官温度差异 肝脏温度最高38左右 脑温接近38 肾、胰腺及十二指肠温度略低 直肠温度更低,体表温度,不稳定 各部位之间差异大 低于体核温度 由表及里,存在明显温度梯度 随昼夜、年龄、性别等因素变化 变化幅度不超过1,产热与散热,产热:寒战产热 非寒战产热(代谢产热) 维持体温 散热:辐射、传导、对流和蒸发等热 量传出体外维持体温稳定 主要产热器官肝脏和骨骼肌 主要散热部位:皮肤 一小部分热量: 呼出气、尿、粪等排泄物,自主性体温调节,体温调节整合中枢
2、:视前区-丘脑下部 体温自身调节系统增减皮肤的血流量、发汗、寒战体核温度维持在特定的目标值(37)上下0.2的稳定水平,二、术中低体温发生的原因,1、室温的影响 2、麻醉及麻醉用药的影响 3、各种操作过程的影响,1、室温的影响,室温过高32 全麻手术超过3小时 体温升至38者可达75-85% 室温过低21 手术时间稍长(2h) 体温往往低于36 小儿更为明显,2、麻醉及麻醉用药的影响,麻醉剂以剂量依从方式抑制体温的调节 所有的挥发性麻醉药、静脉麻醉药、麻醉性镇痛药及腰麻、硬膜外麻醉都可以使体温调节整合中枢的体温调节阈值增加 0.2- 4 损害体温调节反应,2、麻醉及麻醉用药的影响,肌松药使骨骼
3、肌麻痹,丧失肌张力增加的产热作用,2、麻醉及麻醉用药的影响,麻醉诱导后,身体热量的重新分配,体内热量从中心转移到外周,使体核温度显著降低,比纯粹的热量丢失对体核温度的影响更大 麻醉后1小时,热量的丧失超过了代谢产热,2、麻醉及麻醉用药的影响,外周血管收缩反应受损机体不能随环境的温度变化来调节体温 麻醉术后34小时,体核温度通常会停止降低,形成新的温度平台,3、各种操作过程的影响,病人裸露皮肤面积大 用碘酒、酒精等消毒液擦拭病人皮肤 大手术时胸腹腔暴露时间长 静脉输注大量低温液体 快速输注大量冷藏库血 使用冷液体冲洗体腔 机械通气时吸入气体的温度和湿度未经适当调整等,三、围术期低体温对机体的影响
4、,1、对代谢的影响 2、对全麻后清醒期的影响 3、对循环系统的影响 4、对凝血的影响 5、低温与伤口感染,1、低温对代谢的影响,人体代谢率符合Vant Hoff定律 温度每升高10,代谢率升高1倍 降低10,代谢率降低一半,1、低温对代谢的影响,脑的功能受抑制最明显 脑组织温度下降脑细胞对缺氧的敏感性下降 体温比正常时下降14 ,对缺血和缺氧的脑组织具有巨大的保护作用,1、低温对代谢的影响,肝脏耗氧量中等程度降低时,其代谢明显下降,药物在肝脏的代谢速度减慢,例如:吗啡的作用可延长20倍 随温度下降,心率、呼吸相应减慢,平均动脉压也降低,1、低温对代谢的影响,低温使氧合血红蛋白解离曲线左移,组织
5、可利用的氧减少,此时物理溶解的氧量反而增多,组织所产生的酸中毒可使氧合血红蛋白解离曲线右移,产生代偿作用。此外,PCO2的升高亦可使氧离曲线右移,故在低温下不宜过度通气。,2、低温对全麻后清醒期的影响,所有的麻醉药的代谢和排泄延长,麻醉药的抑制作用增强,术后麻醉苏醒延迟 全麻恢复过程中,未行有效加温的病人,寒战发生率大约是40%,同时伴有严重肾上腺功能增强和不适感,3、低温对循环系统的影响,体温在37 34 时可引起心率增快及血压升高。体温降至34 以下时,深部血管处于收缩状态,末梢血管阻力上升,血压仍高,但心率逐渐减慢。体温进一步降低,由于心排血量下降,血压也逐渐下降。此时心率、心排血量及平
6、均动脉压的下降是与体温的下降相应的。,3、低温对循环系统的影响,低温可抑制心肌收缩力,抑制窦房结,使心输出量降低,心搏徐缓、出现室性早搏、室性心动过速,甚至室颤,成人发生室颤的临界温度在26 。 低温导致血浆儿茶酚胺升高,血管收缩,外周阻力增加和血液粘稠度升高,增加心脏做功,可能导致心肌缺血和心律失常 体温下降时,cvp上升,冠脉血流量下降 血管进行性收缩,可掩饰体液不足,当体温恢复时,由于血管舒张而出现低血压,4、对凝血的影响,血小板功能减弱; 降低凝血物质的活性,抑制凝血功能; 明显增加失血量和对输血的需求;,5、低温与伤口感染,减弱中性粒细胞的噬菌能力和氧化杀伤作用 低体温引起血管收缩,
7、减少皮下组织的血氧张力,增加了伤口感染的发病率; 减少胶原在伤口的沉积,从而降低手术切口愈合能力;,术中低体温( 36 ),大约1/2 病人术中体温低于36 1/3 病人术中体温低于35 ,四、围术期低温的预防,麻醉医师对围术期低体温危害的认识 对术中病人体温的关注 维持病人术中的体温正常是麻醉医师的工作内容,防止术中病人低体温的方法,术中进行体温监测 (鼻咽、食道、直肠、鼓膜) 体核温度应该维持在36以上,防止术中病人低体温的方法,注意保温,使用温毯机加温气体维持体温,对四肢加温比躯干加温更为有效 输入的液体和血液要加温(37- 42) 对机械通气病人加用保湿加温过滤器,病例1:术中低温后心
8、跳停止; 病例2:术中低温后低血压; 病例3:术中低温后出血增多, 苏醒延迟;,病例1,术中低温后心跳停止,患者张某,男,52岁,身高165cm,体重60kg,ASA III级。 患胃癌入院,行根治性胃大部切除手术。 患高血压3年,服用降压零号和倍他乐克,血压维持在150/90 mmHg。,全身麻醉复合连续硬膜外阻滞,术前用药,静注阿托品0.5 mg; 连续硬膜外阻滞,于T9-10穿刺置入硬膜外腔导管,诱导后注入2%利多卡因4ml,5分钟后,硬膜外腔持续注入10ml/h的利多卡因和丁卡因合剂。 全麻诱导为芬太尼0.2mg、维库溴铵8mg,异丙酚130mg(分3次),经口明视气管内插管,顺利;,
9、术中监测,持续桡动脉测压; 心电图和脉搏氧饱和度; 手术过程顺利,出血少,用时2小时45分;,在关闭腹膜时,病人鼓肠,加大异氟醚吸入(3%),静注维库溴铵2mg,手术得以继续进行,异氟醚减低至0.5%。 心电图出现“异常”波形,心率显示为“0”。桡动脉血压自120/?下降至80/?。 听不到心音,立即实施体外心脏按压。 静注、气管内肾上腺素1-2mg多次。 心电图示室颤波形,反复除颤达10余次,从200焦耳至350焦耳,除颤后心电为直线,随即又出现室颤。,实施心脏按压,维持按压血压于80-100/40-60mmHg; 纯氧通气使SpO2维持于64-92%; 其间分次静脉注射过阿托品、肾上腺素1
10、2mg、CaCl210ml、5%碳酸氢钠40ml、2%利多卡因15ml,但仍不能消除室颤;,动脉血气检查: pH: 7.244、 PaCO2: 45mmHg、 PaO2: 62.5mmHg、 SBE: -7mEq/L; 血中电解质:Na: 134.3mEq/L、 K: 4.61mEq/L、 Cl: 106mEq/L、 葡萄糖:257mg%;,注射泵持续静脉注射去甲肾上腺素(5mg/50ml, 20ml/h)、 肾上腺素(10mg/50ml, 40ml/h)、 胺碘酮(300mg/50ml, 10ml/h)、 利多卡因(2%, 10ml/h)、 硝酸甘油(50mg/50ml, 2ml/h), 静
11、注地塞米松20mg,,测肛温(30.5度)鼻咽温(32度),继续不懈地坚持心脏按压; 又一次进行心脏除颤,窦性心律恢复! 动脉血压在180/100mmHg左右; 至此自主心搏停止已经达到1小时45分钟;,以温毯复温至肛温32.8度。自主心跳恢复15分后,病人恢复吞咽,继之恢复对疼痛刺激的躲避反射; 自主心跳恢复后2.5小时,送入ICU病房; 病人在ICU曾一度发生肾功能衰竭,经透析治疗后好转; 病人神经系统功能完全恢复,没有明显的后遗症,康复出院。,病例2,术中低温后低血压,患者叶某,女,73岁 身高160cm 体重65kg ASA级 诊断 膀胱癌 行膀胱切除回肠代膀胱术,全麻复合硬膜外腔阻滞
12、,硬膜外试验量2%利多卡因4ml; 全麻诱导 芬太尼0.1mg、万可松8mg,异丙酚120mg,气管内插管; 硬膜外腔给予利多卡因、地卡因合剂4ml后,持续输注5-8ml/h; 异氟烷吸入,间断给肌松剂维持;,术中监测,桡动脉、颈内静脉置管测压; 诱导前动脉压180/80mmHg,诱导后维持在110-130/50-70mmHg之间; CVP 11-13mmHg; SpO2 95-97%; 血气正常;,手术进行至3小时, 血压自120/60mmHg降至80/35mmHg, CVP 8-9mmHg, 分次给麻黄素共24mg、苯肾300g无效, 血压降至60/30mmHg,CVP 13mmHg ;,
13、测体温(鼻咽温)33.3,加用多巴胺10g/kg/min; 多巴酚酊胺4g/kg/mim; 硝酸甘油2-4mg/h; 温毯复温 ;,体温开始上升,血压逐渐回升,升压药逐渐减量; 体温升到34.8,停用升压药,仅用硝酸甘油2mg/h,低血压历时近1小时; 其间输液2000ml,输血850ml;,复查血气 pH 7.228;BE 10mmol/L; k+ 2.99mmol/L;Ca2+ 0.85mmol/L 其余正常; 血压维持120-100/55-40 mmHg, CVP 6mmHg,SpO298-100%; 输血补液纠正酸中毒;,术毕体温35.5,保留气管导管送入ICU; 术中输液7000 m
14、l,输血1650ml,尿量2100ml; 手术历时10小时;,病例3,术中低体温后出血增多、苏醒延迟,患者张某,女,70岁,身高162cm,体重46kg,ASA级; 诊断膀胱肿瘤; 行膀胱全切、回肠代膀胱术;,施行全身麻醉,诱导芬太尼0.2mg、维库溴铵10mg、异丙酚50mg, 异氟醚,间断给予维库溴铵维持。,桡动脉、颈内静脉置管测压; 诱导前动脉压 120/65mmHg; 诱导后维持在 130-100/70-60 mmHg; CVP 3-9mmHg; SpO2100%; 血气正常;,手术历时6小时; 术中患者出血多,关腹时手术创面渗血不止,出血共2500ml; 术中输液8500ml,输血1700ml;,术毕给予新斯的明2mg、阿托品1mg拮抗,呼吸恢复,血气指标正常; 血红蛋白5.6g%,又输血800ml; 病人不清醒;,1小时后病人不清醒,测体温30.2,温毯机复温。 术后2.5小时体温升至32.4,仍未清醒,带管送ICU, 术后3.5小时体温回升35. 5,病人苏醒。,