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1、,肺癌 LUNG CANCER,概述(GENERAL DISCUSSION),肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称：支气管肺癌 第一例肺癌,首报1805年;1912年,收集文献374例,仍为少见病例 近50年来发病率明显增高，全世界每年有138万肺癌新病例;有98.9万人死于肺癌。 WHO报告肺癌居癌症死因的第一位。 大多数为男性, 男：女 3-5 ：1 年龄大多数在40岁以上，5070岁最多见。,罗密施奈德 1982,乔治哈里森2001,赵丽蓉2000,蒋方良 2004,黄霑 2004,白芳礼2005,一、病因：(ETIOLOGY), 长期大量吸烟 物理化学致癌因素 大气污染 其他,1.长期大量吸
2、烟(Cigarette smoking),长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。 纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）。 长年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍。,2.物理化学致癌因素,长期接触： 砷、铬、镍、放射性物质 等可以诱发肺癌。 工业部门和矿区工人肺癌发病率高。,3.大气污染(Air pollution),城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关。 城市居民较农村发病率高 2倍,4.其他(Other),人体内在因素如： 免疫状态 遗传因素 肺部慢性炎症 基因异常表达（P53、B1） 基因突变,三、病理和分类,一、按解剖学部位分类（临床分型）
3、二、按组织学分类（病理分型）,二、临床分型 (CLINICAL TYPE),中央型 周围型,中央型,生长在主支气管或叶支气管近肺门者,周围型,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,三、病理分型：PATHOLOGICAL TYPE,鳞状细胞癌 Squamous carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大细胞型 Large cell carcinoma 混合型肺癌 Mixed lung cancer,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,最多见，约50%+。 多见于老年人（50）。 男性居大多数,与吸烟有关系密切。
4、常见于中央型。 生长速度较缓慢，病程较长。 对放疗化疗较敏感。 手术切除率高。 一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,这是一个发生于肺中央的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,小细胞癌Small cell carcinoma,发病率仅次于鳞癌。 年龄较轻，40左右。 男性多，与吸烟有关。 大多为中央型。
5、恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。 对放疗、化疗较敏感。 但预后较差。,小细胞癌Small cell carcinoma,腺癌Adeno carcinoma,发病率居第三位。 年龄较小，女性多见。 多为周边型。 早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。 生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。 对放疗、化疗敏感性低,腺癌Adenocarcinoma,肺泡细胞癌Alveolar cell carcinoma,是腺癌的一种类型。 分型： 结节型：呈单个或多个结节灶 弥漫型：形态类似支气管肺炎,细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影,大细胞型Large cell
6、 carcinoma,甚少见 半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。 预后很差。 常发生脑转移后才被发现。,肺癌的发病率,病理类型,发病率（%）,四、转移(METASTASIS),直接扩散 淋巴转移:(是常见的扩散途径） 血行转移,直接扩散Direct spread,癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞。 癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶。 癌肿中心液化坏死癌性空洞。 癌肿不断生长侵及胸内其它组织和器官。,血行转移 Hematogenous metastasis,是肺癌的晚期表现）病人预后差。 腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。
7、 癌细胞肺V左心大循环全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。,淋巴转移Lymphatic metastasis,小细胞癌-早期即可淋巴转移。 癌细胞-淋巴道段、叶支气管周围淋巴结肺门、隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。 淋巴道转移多发生在同侧也可在对侧（称交叉转移） 癌肿侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴结；b: 腹主动脉旁淋巴结,五、临床表现 CLINICAL SITUATION,肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早。周围型较晚。,1.咳嗽 Cough,（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量
8、白色泡沫样痰。 肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。,2.咯血 Hemoptysis,癌组织血管丰富通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血 大量咳血很少见,3.胸痛 Chest pain,多为轻度钝痛。 癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。 侵及肋骨固定压痛。,4.胸闷、气急,支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。 弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。 肺癌合并胸水时也可引起气急。,5.发热 Fever,癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。 癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热等中毒症状。,7.消瘦及恶病质 Thinness,感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质晚期。,8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状,压迫侵犯膈神经同侧
9、膈肌麻痹（矛盾运动） 压迫或侵犯喉返神经声带麻痹声音嘶哑 压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高 侵犯胸膜胸腔积液（血性胸水）,8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状,侵犯纵隔、压迫食管吞咽困难。 肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌） a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗honers syndrome b: 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。,9.肺外症状,杵状指趾和肥大性骨关节 内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌） 神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）,六、诊断DIAGNOSIS,只有早期诊断、早期治疗 才能获得较好的疗
10、效。,主要的诊断方法 METHOD,1.X线检查：胸透、胸片、断层、 CT、MRI（核磁共振） 2.痰细胞学检查 3.支气管镜检查 4.纵隔镜检查或胸腔镜检查,主要的诊断方法 METHOD,5.放射性核素肺扫描检查 6.经胸壁穿刺活组织检查 7.转移病灶活检 8.胸水检查 9.开胸探查,X线检查,X线（CT）:是发现肿瘤的最重要的一种方法 直接征象：周围型肺癌的圆形肿块、中央型肺癌的肺门肿块；癌性空洞。 间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿、癌性胸腔积液、等,X线检查（中心型肺癌）,肿瘤向外生长时肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）,X线检查（中心型肺癌）,右肺上叶中央型肺癌：
11、右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状,X线检查（中心型肺癌）,肿瘤阻塞支气管引流不畅致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）,右上肺不张,右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变,右肺上叶中心型肺癌： 右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织 块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄。,右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。,X线检查（中心型肺癌）,支气管造影 上叶中断,周围型肺癌：,肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。 肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，
12、内壁凹凸不平。,周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状,左肺上叶周围型肺癌 ：上叶尖后段见一较大肿块影， 密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺。,左肺上叶周围型肺癌： 左肺上叶前段见一较大不规则软组织 块影，密度均匀病灶边缘毛糙。,周围型肺癌：,肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。,右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块， 内可见一偏心小空洞伴有液平。,纵隔窗与肺窗,右下周围型肺癌 右肺门淋巴结转移,血管集束征,右下周围型肺癌,血管集束征,分叶征,毛刺征,毛刷状,右下周围型肺癌,纵隔窗与肺窗,其它X线检查,肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。 压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。 侵
13、蚀肋骨：肋骨破坏。,胸腔积液征,右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影,压迫膈神经,右侧膈肌明显升高,侵蚀肋骨,周围型肺癌伴胸椎转移：左肺下野见一较大肿块影，密度均匀，边缘 模糊，第四胸椎骨密度减低，椎弓根显示不清。,痰细胞学检查,鳞癌 小细胞癌,痰细胞学检查,腺癌 小细胞癌,支气管镜检查BRONCHOSCOPY,特点： 1.可直视到支气管内新生物， 2.明确肿瘤部位。 3.可病理活检和刷检。 4.中央型阳性率高，,支气管镜检查BRONCHOSCOPY,支气管镜检查BRONCHOSCOPY,肺癌的TNM分期（1997）,0期 Tis原位癌（TisN0M0） 期 A T1N0M0 B
14、T2N0M0 期 A T1N1M0 B T2N1M0； T3N0M0 期 A T3N1M0 ； T1-3N2M0 B T 1-3 N3M0；T4 N0-3 M0 期 任何T任何N，M1,七、鉴别诊断 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,1. 肺结核 2. 肺部炎症 3. 结核性胸膜炎 4. 肺部其他肿瘤 5. 纵隔淋巴肉瘤,肺结核 pulmonary tuberculosis,结核球-周围型肺癌 肺门淋巴结核-中央型肺癌 粟粒性结核-肺泡细胞癌,结核球 tuberculoma,多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段 X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。,肺门淋巴结
15、核,常见儿童、青年 多有结核中毒症状 结核实验阳性 抗痨有效,粟粒性结核 miliary tuberculosis,常见青年 全身毒性症状明显 抗痨有效 X线以上中叶明显,肺部炎症 Inflammation,肺炎 Pneumonia 肺脓肿 Lung abscess,肺炎 Pneumonia,约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌、肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。,肺脓肿 Lung abscess,有明显感染症状，痰多，脓性. X线空洞壁较薄，内壁光滑,肺脓肿 Lung abscess,结核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis,1.癌肿侵犯胸膜（血性胸水、生长快、抗痨无效、 2.抽后迅速长出，胸水检出癌 细胞可确诊）。,肺部其他肿瘤 Other,良性肿瘤 Benign tumor 支气管腺瘤 Bronchial adenoma,良性肿瘤 Benign tumor,错构瘤、纤维瘤、软骨瘤 病程长，生长缓慢，临床 大多无症状， X线密度均匀，多无分叶。,这类肿瘤质地坚韧，肿瘤不连续，X射线照片上还可见钙化区。绝大多数比较小(小于 2 厘米)。,肺错构瘤主要由良性软骨构成，如上图所示，它与纤维血管基质混在一起，在左边是散布的支气管腺体。错构瘤是发生于一个器官的肿
