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1、ICU常见心律失常 心脏的传导系统 正常心脏激动起源于窦房结，先后经结间束、房室结、希氏束、左和右束支及浦肯野纤维至心室。该种心律称为窦性心律 心脏的传导系统 概念 心律失常是指心脏冲动的频率 、 节律 、 起源部位 、传导速度 与 激动次序 等一项或多项的异常 分类 激动起源失常 激动传导失常 传导途径异常 心脏激动的正常传导顺序及心电图表现 常见的心律失常 心房扑动 (AF) P波消失，代之以 240 350次 /分、形态、间隔、振幅绝对规则 的 F波； QRS波群多为室上型，房室传导比例多为 2 4： 1 AF的心电图特征 各导联 P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速 连续性锯齿样
2、扑动波（ F波），频率 250-350次 /分。 心房纤颤 心房纤颤（ af） 各导联 P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波 （ f波），频率达 350-600次 /分，心室率绝对不齐。 房扑与房颤的临床表现 房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，也有心律不齐 患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。 当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。 房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱
3、落可引起动脉系统栓塞。 房扑与房颤的治疗 慢性房扑：可用洋地黄控制心室率 急性发作：尤其是心室率过快时首选体外同步直流电复律 房扑与房颤的基础病因 房扑与房颤 房扑与房颤的治疗 房扑与房颤 直流电转复预防血栓药物转复控制心室率房颤的电转复 电除颤应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤（下图）室上性心动过速 阵发性室上性心动过速，简称 室上速，广义的室上速包括房颤， 房扑，房速等一大类心动过速 室上速的临床表现 发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整 咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终止 发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有头晕，胸闷，低血压 症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续
4、时间的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。 室上速的非药物转复 刺激迷走神经 ： 刺激咽部 按压眼球 按压颈动脉窦 室上速的药物转复 常用药物： 异搏定 西地兰 心律平 胺碘酮 室性心律失常的分类 1） 恶性室性心律失常 ：指有器质性心脏病，持续性室速或室颤。 （ 2） 潜在性的恶性室性心律失常 ：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。 （ 3） 良性室性心律失常 ：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。 室性早搏的心电图特征 提前出现的宽大畸形 QRS波群，其前无 P波， T波宽大且与 QRS波群主波方向相反 ，其后有完全的代偿间歇。 室性早搏的临床表现 症状：患者可有心悸
5、，咽部胀满感等不适。如伴有冠心病或左心功能不全，频发的室早有可能引起心绞痛或加重心衰。 体征：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第一心音明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自觉有漏跳现象。 针对室早的抗心律失常药物 无基础心脏病患者可采用 心律平 ,慢心律 ,胺碘酮 对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全所伴发的室早宜给予 小剂量 受体阻滞剂 或 类抗心律失常药如胺碘酮 室性早搏的治疗原则 良性室早无症状有症状观察抗心律失常药物潜在恶性室早 积极治疗原发病抗心律失常药物潜在恶性室早 积极治疗原发病抗心律失常药物室性心动过速 自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在 100次 /分以上 室速的
6、临床表现 患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生Adams-stroke综合征（ 阿 -斯综合征 ） 室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况 室速的治疗 室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为 利多卡因 ， 首次注射剂量为 1mg/kg,静脉维持量为 2-4 mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（ 可达龙 ） 150 mg+5%GS20ml静脉注射。 如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予 同步直流电转复 。 .心室扑动与颤动 P QRS T波群消失，室扑时代之以均匀
7、连续大幅度波动、 其频率为 150 250次 /分 ,室颤则表现为形态、频率、振幅 完全不规则的波动，其频率为 500次 /分。 室扑与室颤的治疗 立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备 病态窦房结综合征（ SSS） 病态窦房结综合征 ( s i ck si n u s sy n d r o m e ) 简称病窦，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性心律失常称为慢 - 快综合征 （ b r a d y ca rdi a - t a ch y c a rdi a sy n d ro m e ）病窦的心电图特征 严重及持续的
8、窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺素反应较差 窦性停搏和或窦房阻滞 在未用药物情况下，房颤伴缓慢心室率，在房颤发作前及发作后均有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞 房室交界区逸搏心律 心动过缓 -心动过速综合征 24小时动态心电图检查显示最快窦性心率小于 90次 /分，并可伴有上述心律失常 窦性停搏及交界性逸搏 停搏逸搏慢快综合征 病窦的处理 口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释片），或阿托品， 654-2等 纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。 如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即给予静脉注射阿托品 0.5-1mg，或异丙肾上腺
9、素1mg加入 500ml生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，应及时安装临时起搏器。 房室传导阻滞 度 AVB度 AVB度 AVB房室传导阻滞度型 AVB度型 AVB度房室结阻滞三束支阻滞 度房室传导阻滞 PR 间期延长超过 0 . 2 0 S, 所有心房激动均可下传心室，当PR 间期显著延长时， P 波可隐伏于前一心动周期的 T 波内。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。 度 房室传导阻滞部位多在房室结， Q R S 波多为正常。 度 型房室传导阻滞 又称文氏阻滞， PR 间期进行性延长，直至一个 P 波受阻不能下传心室。相邻 RR 间期进行性缩短
10、，包含受阻 P 波在内的 RR 间期小于正常窦性 PP 间期的两倍。 度型 房室传导阻滞常见，多为 迷走张力增高引起 ，阻滞部位多在房室结或希氏束近端， Q R S 波群多为正常。 度 型房室传导阻滞 莫氏阻滞， PR 间期固定，每隔一个或数个心动周期出现心室漏搏， PR 间期可以正常或延长。 度型 房室传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下， Q R S波多增宽。 度房室传导阻滞 完全性 房室传导 阻滞，所有的心房激动均不能下传心室，心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动各自独立互不相关，心房率快于心室率，度 房室结传导阻滞，可见于 急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射 ，三束
11、支传导阻滞，多见于 急性广泛前壁心肌梗塞 导致的弥漫性心肌损害。房室传导阻滞的监护要点 度及 度 型房室传导阻滞患者一般不需监护，但 度 型或 度房室传导阻滞患者要给予心电图及血压监测，注意心率变化，观察传导阻滞有无进行性加重 注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，并将阿托品，异丙肾上腺素，临时起搏器，除颤器等在床旁备好。建立静脉通道 静脉注射及点滴阿托品，异丙肾上腺素时密切注意心电监护上心率的显示，如心率过快应停止或放慢给药速度 ,药物治疗无效，患者血流动力学处于不稳定状态，应及时安装临时起搏器。 抗心律失常药物分类 ：钠离子阻断剂 : A: 奎尼丁 B: 利多卡因 C: 心律平 : 受体阻
12、断剂 ：倍他乐克 ： K离子阻断剂 ：胺碘酮 ： Ca离子阻断剂：异搏定 常用抗心律失常药物的副作用及观察要点 利多卡因 中枢神经系统的毒性作用：如头晕、嗜睡、癫痫、精神变态、听力减退、言语障碍、躁动、激动、肌肉颤搐、定向力丧失等。偶有引起呼吸停止者，应引起警惕。 用量过大可引起心肌收缩功能减低，可出现心动过缓、低血压、心功能不全，亦有引起房室传导阻滞者，近来有利多卡因引起 窦性停搏 的报导。这是由于利多卡因使窦房结除极过程受到抑制和/或使窦房结至结间束的传导被阻滞所致，特别是病窦综合征患者更易出现 禁忌症：对利多卡因及其他局部麻醉药过敏、阿斯氏综合征、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房
13、室及心室内传导阻滞）、未经控制的癫痫患者禁用。肝肾功能障碍、肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用。原有室内传导阻滞者也应慎用 可达龙 较其它抗心律失常药物对心血管系统的不良影响少，主要包括： *窦性心动过缓，一过性窦性停搏或窦房阻滞 *房室传导阻滞 150mg+5%葡萄糖 20ml在 10分钟内注射完。 禁忌症： *严重的窦房结功能异常者 * 度或 度房室传导阻滞，双束支阻滞（除非已有起搏器）者 *心动过缓引起晕厥者 *各种原因引起的弥漫性肺间质纤维化者 心律平 有报道个别病例出现房室传导阻滞， Q-T间期延长， P-R间期轻度延长， QRS时间延长等 静脉推注
14、时需有医生在床旁协助监测 11.5mg/kg或 70mg缓慢推注 10分钟，必要时 1020分钟重复一次，总量不超过210mg 禁忌症 ：心力衰竭、心源性休克、心动过缓、房室性、室内传导阻滞、病窦综合症、严重阻塞性肺部疾患、低血压者 倍他乐克 最大剂量一日不应超过 300mg400mg 不良反应：心率减慢、传导阻滞、血压降低、心力衰竭加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺症 禁忌症： 度或 度房室传导阻滞，失代偿性心衰 (肺水肿。低灌注或低血压 )，持续地或间隙性地接受 -受体激动剂的变力性治疗的患者：有临床意义的窦性心动过缓，病态窦房结综合征，心源性休克：末梢循环灌注不良、严重的周围血管疾病 几个相关概念 预激综合症 预激是一种房室传导的异常现象，冲动经 附加通道 下传， 提早兴奋 心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常，诊断主要靠心电图。 短绌脉 短绌脉：在某些心律失常时，由于部分心脏搏动的搏出量显著下降，使周围动脉不能产生搏动，从而产生 脉率少于心率 ，这种现象为短绌脉，又称脉搏短绌，常见于房颤、频发室早等
