《常见内外科危重病人的护理常规》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见内外科危重病人的护理常规（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、内科常见疾病的护理常规 内容提纲 一、昏迷护理常规 二、脑出血护理常规 三、心肌梗死护理常规 四、糖尿病酮症酸中毒护理常规 昏迷护理常规 昏迷是很多疾病的重危阶段共同的临床表现。 浅昏迷的临床特点：意识大部分丧失，无自主运动但对强的疼痛刺激（如按压眶上神经）可表现出表情或运动反应，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，角膜反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 深昏迷的临床特点：意识全部丧失，对外界各种刺激均无反应，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失 护理评估： 1.询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性
2、药物等。 2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼吸中有无异味。 3.检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称、皮肤色泽、肢体温度等。 4.检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激症。 5.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。 护理措施： 1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。 2、密切观察病情变化，经常呼唤昏迷者，以了解意识情况。病床使用床栏，对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。 3、保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换体位或翻身，有条件者睡气垫床
3、。床上擦浴每天 1次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂 。 4、对于眼睑不能闭合者，可用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。 5、口腔护理 2次 /日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。 6、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用 1： 1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口 2次 /日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。 7、记录 24小时出入水量，做好床头交接。 8、配备抢救药品和器械 。 脑出血护理常规 内囊出血的临床特点：急性起病，迅速出现剧烈头疼、呕吐、对侧肢体完全弛缓性偏瘫，常伴有头和眼转向出血的病灶侧、呈“凝视病灶”
4、状和“三偏”症状（偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲）另外病侧瞳孔放大。 护理评估： 1.病史评估：有无高血压史（高血压是脑出血最常见的病因）、发病前有无情绪变化、活动、用力等；有无剧烈头痛史、有无脑卒中家族史等。 2.身体评估：意识、瞳孔（两侧呈“针尖样”缩小是脑桥出血的特征性表现）、语言功能、肌力、生命体征、脑膜刺激征等 。 肌力分级法 0级 完全瘫痪 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抬起 3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级 能做抗阻力动作，但较正常差 5级 正常肌力 护理措施： 1.急性期绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头 15 30以减轻脑水肿。头冰袋可降头
5、部温度，增加脑组织对缺氧的耐受力。发病后 2448小时内避免搬动，保持病室安静，限制探视；对谵妄躁动病人加保护性床栏。 2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化的食物。有意识障碍者及吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。 3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注 20 甘露醇时应防止药物外渗并观察尿量，如 24小时内尿量 400mL应报告医生 。 4.严密观察病情变化预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时记录生命体征、神志、瞳孔变化监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、血压升高、意识障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化
6、道出血应立即通知医师处理。 5.保持呼吸道通畅，给予吸氧。神志不清者头偏向一侧 ,适时吸痰防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背预防吸入性肺炎和肺不张。 6.保持大便通畅，避免用力排便，可进行腹部按摩，遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠（以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血）。 7. 保持瘫痪肢体功能位，尽早进行肢体功能和语言康复训练，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床单平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。 8. 给予心理安抚和支持，鼓励患者积极治疗 。 健康指导： 1.坚持低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果保持大便通畅； 戒烟酒忌、暴饮暴食；避免过度劳累情绪激动突然用力过度等不良刺激预防再出血。 2.遵医嘱服药控制
7、血压血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。 3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。 心肌梗死护理常规 1.疼痛：为最早出现的最突出的症状，病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始表现为休克或急性心力衰竭 2.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高等 3.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心，呕吐和上腹胀痛 4.心率失常多发生于起病 1-2周内，可伴有头晕、乏力等症状 5.休克：收缩压低于 80 Hg， 烦躁不安，面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少等症状 护理评估： 1. 诱发因素（如情绪激动、血压突然升高、饱餐、用力排便）。 2.心前区疼痛的性质、程度、持续时间，有无放射到
8、其他部位。 3. 血压、脉搏、心率、心律变化。 4.病人对疾病的认识程度及心理承受能力。 护理措施： 1、卧床休息：发病后 1 3天内应绝对卧床休息，自理活动如洗漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病人、家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。 2、疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担，易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。 3、吸氧：给予 2 4L分持续吸氧，以增加心肌氧的供应。 4、保持情绪稳定：病人心前区疼痛剧烈时，应有专人陪
9、伴在病人身边安慰病人，给予心理支持。 5、饮食护理：最初 2 3天以流食为主，随病情好转逐渐改为半流食、软食及普食。饮食应低脂、易消化食品，需少量多餐。 6、病情观察：监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心律、心率及尿量，发现异常立即报告医生并协助抢救。 7、排便护理：指导病人养成每日定时排便的习惯，也可遵医嘱给予缓泻剂，嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。 8、溶栓护理：心肌梗死发生在 6小时之内者，可遵医嘱进行溶栓治疗，其目的是使闭塞冠脉再通，心肌得到再灌注。护理工作包括：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证遵医嘱迅速配制并输注溶栓药物，使用链激酶需做
10、皮试；注意观察用药后有无过敏反应如发热、皮疹等；用药期间是否发生皮肤、粘膜及内脏出血，尤应注意消化道出血；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血的时间，以判断溶栓疗效。 健康指导： 1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。 2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。 3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。 4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。 5.按医嘱服药，并定期门诊随访，坚持治疗。 6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。 糖尿病酮症酸中毒护
11、理常规 临床表现：初感疲乏无力、极度口渴、多尿多饮，严重酸中毒时出现深大呼吸有烂苹果味、嗜睡、烦躁，病情进一步发展出现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥、脉搏细速及血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。 糖尿病酮症酸中毒护理常规 护理评估： 1.有无恶心、呕吐、厌食、极度口渴等表现。 2.有无呼吸困难，呼气中有无烂苹果味。 3.皮肤弹性，眼球有无下陷，精神状态等 。 4.诱因：胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当等 护理措施： 1、绝对卧床休息，安排专人护理，密切观察病情变化。 2、恶心、呕吐的护理：快速建立静脉通路，观察尿糖和酮体情况。 3、加强病情观察，如神志状态，瞳孔大小及反应、体温、
12、呼吸、血压和心率等，监测并记录血糖、血酮、血气分析的变化，协助医师治疗。 4、注意安全，意识障碍者应加床挡，定时翻身，保持皮肤完整性。 5、遵医嘱给予胰岛素静脉注射治疗。 6、感染的护理：做好口腔及皮肤护理，保持清洁。 健康指导： 1、指导病人胰岛素的注射方法、位置、剂量、尿液检查法等。 2、指导病人如出现神志恍惚、恶心、呕吐、食欲不振、极度口渴等需要立即就医。 3、指导病人正确使用胰岛素，定期复查。 4、保持情绪稳定，生活规律，适当运动，避免劳累过度。 外科常见病的护理 Company Logo 目录 外二科常见病的定义 一 外二科疾病一般护理常规 二 颅内血肿术前术后的护理 三 4 Com
13、pany Logo 一、外二科常见病的种类 1.脊柱及四肢骨折 2.颅脑损伤 3.软组织损伤 4.烧伤 5.腰椎间盘突出症 Company Logo 1.四肢骨折的定义 发生于四肢长骨，由于外伤或疾病所引起的骨结构的完整性或连续性受到破坏，以疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及可扪及骨擦音、异常活动等为主要临床表现的疾病。 骨折的专有体征： 畸形 、 反常活动 、骨擦音或骨擦感 Company Logo 2.颅脑损伤的定义 颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨
14、折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤 临床表现： 意识障碍、头痛、呕吐、瞳孔的变化、生命体征的改变 Company Logo 3.软组织损伤的定义 各种急性外伤或慢性劳损以及自己疾病病理等原因造成人体的皮肤、皮下浅深 筋膜 、 肌肉 、 肌腱 、 腱鞘 、 韧带 、 关节囊 、滑膜囊 、 椎间盘 、周围神经血管等组织的病理损害 Company Logo 4.烧伤的定义 一般指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要指皮肤和 /或黏膜，严重者也可伤及皮下或 /和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。烫伤是由热液、蒸气等所引起的组织损伤，是热力烧伤的一种。 Company Logo 5.腰椎间盘突出症的定义 腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫 神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征，俗称“腰突症”， 是临床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因，常给患者的生活和工作带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧失劳动能力。 n
