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1、任务七,休克的救护,案例导入引出任务,案例 王军， 25岁，司机。20分钟前与他人发生口角，右边胸腹部被他人刀扎伤送来急诊。检查发现右侧上腹、胸部有一长伤口，BP 70/50mmHg，P125次/分。 学习任务 1、该病人可能发生了什么情况？ 2、休克的临床表现有哪些？ 3、如何对休克者进行抢救？ 4、简述休克的护理要点。,教学目标,能力目标：通过病情评估及时发现休克，能对休克病人采取相应的急救措施，能对休克病人进行针对性和连续性的病情观察。 知识目标：知道出休克的病因、分类、病理生理、治疗原则和救护程序。 态度目标：具备救死扶伤精神，具有争分夺秒的抢救意识，反应敏捷，行动迅速。,学习内容,病
2、因与分类 病情评估,病因与分类,休克: 是以突然发生的低灌注导致广泛组织细胞缺氧和重要器官严重功能障碍为特征的临床综合征。,病因与分类-病因,1血容量不足 2创伤 3感染 4过敏 5心源性因素 6神经源性因素,病因与分类-分类,1、低血容量性休克 2、心源性休克：最常见的原因为急性心梗 3、分布性休克： （1）脓毒性休克（2）神经性休克（3）过敏性休克 4、梗阻性休克（心包压塞、肺栓塞、胸内压力升高引起心排血量急剧减少）,各型休克的共同特征：,低血压、心动过速、呼吸增快、少尿、意识模糊、皮肤湿冷、四肢末端皮肤出现网状表斑、胸骨部皮肤或甲床按压后毛细血管再充盈时间大于2秒。 多系统器官功能衰竭（
3、MSOF）,病情评估,各型休克的特征性表现：,低血容量性休克：有出血或体液丢失证据；外周静脉塌陷，脉压变小；血压早期正常、晚期下降；血流动力学改变：CVP、PCWP、CO均降低，外周血管阻力增加。 心源性休克：心脏病史；心脏病症状和体征；血流动力学改变： CO降低，CVP、PCWP均增高，外周血管阻力增加。 多系统器官功能衰多系统器官功能衰竭（MSOF）,（一） 临床表现,各型休克的特征性表现：,梗阻性休克：急性大块肺栓塞时，出现剧烈胸痛、呼吸困难，并有颈静脉怒张、肝肿大、压痛等右心衰表现、心包填塞者出现奇脉，听诊心音遥远。 分布性休克： 脓毒性休克：有感染表现；早期为暖休克、晚期为冷休克；早
4、期心排量增加，外周阻力低，晚期心排量减少。竭（MSOF）,（一） 临床表现,各型休克的特征性表现：,过敏性休克：接触某种过敏物质后迅速发生呼吸困难、支气管哮鸣、心动过速、血压低，常有皮肤红肿或紫绀。 神经源性休克：创伤或强烈精神刺激、剧烈疼痛、麻醉、应用交感阻滞药后发生血压低、心动过缓皮肤温暖干燥。,（一） 临床表现,休克早期,（休克代偿期）,代偿反应有三方面： 减少皮肤、骨骼肌和内脏血流，保证重要脏器灌注；提高心率和增强心肌收缩力，维持心排血量；静脉血管收缩、毛细血管回吸收增加以恢复有效血容量。,机制： 1. 交感-肾上腺髓质系统兴奋； 2. 肾素-血管紧张素醛固酮系统兴奋； 3. 毛细血管
5、回吸收,休克早期,微循环变化特点：,痉挛、缺血；前阻力后阻力 毛细血管网灌 流 微循环缺血缺氧,（缺血性缺氧期）,交感-肾上腺髓质系统兴奋,休克早期的临床表现及机制,主要表现为交感神经兴奋及非重要脏器灌注减少，如精神紧张、兴奋或烦躁不安、心率加快、脉压差小、出汗、皮肤苍白、四肢厥冷、呼吸加快、尿量减少。,休克早期的表现,休克期,微循环变化特点：,扩张、淤血；前阻力后阻力； 血小板聚集、WBC嵌塞； 灌而少流，灌流微循环淤血缺氧,（淤血缺氧期）,微循环淤血,休克进展期临床表现及机制,休克进展期表现,出现除心、脑以外的其他重要器官低灌注和代谢性酸中毒的表现:尿量减少或无尿、脉搏细弱、低血压、紫绀、
6、神志淡漠。,休克晚期,微循环特点：,微循环广泛麻痹、扩张； 不灌不流；“无灌流” 微血栓形成；,（微循环衰竭期）,影响：,比休克进展期的影响更为严重； 器官功能急性衰竭 休克转入不可逆。,临床表现：,出现心脑低灌注表现：如意识障碍、顽固性低血压、心肌缺血及严重心律失常。 多器官功能障碍 多器官衰竭（MOF） 多系统器官功能衰竭（MSOF）,休克晚期,细胞功能障碍的三种机制：细胞缺氧； 炎症介质； 自由基损伤,休克时细胞损伤的示意图,（二）常见病情监测指标,1生命体征的监测指标 2血流动力学监测 3实验室检查,生命体征的监测指标,1生命体征的监测指标 （1）意识状态 （2）血压 （3）脉搏 （4
7、）尿量 （5）呼吸 （6）体温 （7）皮肤黏膜 （8）留置胃管,2血流动力学监测 （1）中心静脉压(CVP) （2）肺动脉压（PAP） （3）心排血量（CO）和心脏指数（CI）,生命体征的监测指标,3 实验室检查 血常规；电解质检测；血气分析；动脉血乳酸检测；凝血功能及酶学检查,生命体征的监测指标,（三）病情判断,1休克程度的判断 临床将休克分为轻、中、重三种程度。 2病因鉴别 依据患者的临床表现来鉴别休克的类型。,内容三：救治与护理,（一）紧急救护 迅速消除致病因素 补充血容量 血管活性药物的应用 4. 纠正酸中毒 5. 保护脏器，支持器官功能 6. 防治DIC，改善微循环 7. 肾上腺皮质
8、激素的应用 8. 营养代谢支持 9. 各型休克的救护重点,低血容量性休克的治疗,1、液体复苏。 2、抗休克裤。 3、病因治疗。,各型休克的救护重点,心源性休克的治疗,1、止痛：吗啡。 2、恢复有效循环容量。 3、纠正心律失常。 4、药物：血管活性药、正性肌力药。 5、机械辅助循环治疗。 6、心肌再灌注治疗。,各型休克的救护重点,脓毒性休克的治疗,1、控制感染、清除感染灶、控制体温、中和 毒素、纳洛酮、血透。 2、效循支持。 3、糖皮质激素。,各型休克的救护重点,过敏性休克的治疗,1、畅通气道、肾上腺素、清除过敏原。 2、液体复苏。 3、药物治疗：血管活性药；受体激动剂；氨 茶碱；抗组胺药；胰高
9、血糖素和纳洛酮。,梗阻性休克的治疗 关键是解除梗阻和减压。,各型休克的救护重点,（二）护理重点,迅速去除病因，积极配合抢救 密切监测病情变化 静脉输液扩容护理 应用血管活性药物的护理 心理护理,休克的监护,监测： 1、生命体征：脉率或心率；血压；呼吸；神志；体 温；尿量；留置胃管。 2、心电监测 3、动脉血气及血乳酸浓度。 4、脉搏氧饱和度。 5、其他实验室参数。 6、有创血流动力学监测：中心静脉压（CVP）；肺毛 细血管楔压（PCWP）；心排出量（CO）和心脏指数 （CI）；混合静脉血氧饱和度。,休克的监护,治疗过程中的观察及处理 1、评价治疗效果：复苏成功的指标：CVP接近正常。尿量大于0.5ml/kg.min.心排血量增加、外周灌注改善，SvO2=60%,SaO2=80%, 心率小于或等于100/min.神志好转。 2、根据病情选择输入液体和药物 3、观察输血反应。 4、保持出入液量平衡。 5、维持适宜的氧合状态。,休克的监护,预防医院感染 1、保持环境清洁。 2、减少感染途径。 3、严格无菌操作。 4、提高宿主防御能力。 5、减少肠源性感染的危险。 6、合理应用抗生素。,休克的监护,谢谢！,请珍视生命！,
