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1、Evidence Based Recommended Practices for Electrosurgery 电外科安全操作推荐指南,泰科医疗器材国际贸易（上海）有限公司,手术间内设备组合,1. 手术室基础设备 无影灯 手术床 吊塔 2. 电外科系统 电刀 利普刀、微波刀 结扎速 血管闭合系统 3. 超声外科系统 超声刀 超声外科吸引器 4. 激光外科系统 激光碎石系统 激光刀 5. 微创外科设备 腹腔镜、胸腔镜 内窥镜、各类软镜 气腹系统、摄像系统 6. 麻醉相关设备 麻醉机 体外循环机 自体血液回收机 等等,电外科设备的潜在危险性比手术室中 其它设备要多,利用电外科进行手术前必须进行培训
2、，这样有力的武器不应被新手拿在手里，那是极度危险的。 “An adequate surgical training is a prerequisite to the adoption of electrosurgery. It little behooves the novice to take up such a powerful weapon, dangerous in the hands of the unskilled.”,1932 Grant E. Ward American Journal of Surgery,电外科历史,1926 电生理专家William Bovie和神经外科医
3、生Harvey Cushing合作创立了现代电外科。,电外科基础,什么是电外科 电外科是指利用高频电流通过人体组织以产生满意的临床效果（切割与凝固）的外科方式。相应的设备也就是我们通常所说的“电刀”。,电学基础,电流总是 流向大地 流向阻抗最低的地方,电外科手术中病人为什么不会被电击伤？,频谱,单 极,工作电极在手术部位,回路电极在其他位置,电流流经病人身体,高电压 Coag电凝 3000-9000V Cut 电切 1350-4000V,双 极,激活电极和回路电极在同一器械上 电流仅作用于电极之间的目标组织中 低电压 (320 - 1200 V),1995 Tissue response 组织
4、即时反馈技术,1981 Return electrode monitoring 负极板接触质量检测系统,电外科安全技术的创新历史,2006 tissue sensing 组织感应技术,1926 RF ESU 接地式高频电刀,1968 Solid state 隔离式高频电刀,1999 Tissue fusion 大血管闭合技术,接地式高频电刀,Revolutionized surgery blood loss could be controlled 外科技术的革命使出血得到控制 Vender, 2005 “holds untold possibilities for the future . .
5、 .” 为将来未知的变革提供了可能 Cushing, 1927 however. . .然而,Current referenced to earth ground could seek alternate pathway 电流会通过其他途径流向大地,电流流向大地的途径,Ground-referenced ESUs increase safety risks to patients and are not recommended for use 接地式高频电刀会增加病人的电外科风险、不推荐使用 ECRI, 1995,电流分流可能导致替代部位的烧伤,工作电极,回路电极,替代通路,替代部位的烧伤,替
6、代部位的烧伤是由接地式电刀引起的； 使用隔离式输出的电刀会将这种风险降到最低； 当使用电容式负极板时依旧会产生这种伤害；,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,隔离式输出高频电刀,Isolated ESUs decrease the risk of patient burns and are safer to use 隔离式高频电刀使用起来更安全，降低了病人烧、烫伤的风险 ECRI, 1995,集中和分散电流密度,电刀笔电流密度集中，热量高； 负极板电流密度分散，热量低；,电刀笔电流密度集中，热量高； 负极板电流密度集中，热量高；,
7、负极板处的烧伤,Historically the most common injury has been a skin injury at the patient return electrode site. 历史上大部分的电外科伤害都是病人回路负极板处的皮肤烧伤 This risk has been minimized through advances in patient return electrode design and the use of return electrode contact quality monitoring 通过改进负极板的设计并使用有接触质量检测系统的负极板使
8、电外科的伤害降到了最低,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,Non CQM (split) PREs,单板负极板的风险,有接触质量监测系统电刀的工作原理,Return electrode contact quality monitors help prevent patient burns 用有接触质量监测系统的负极板可以预防病人的烧、烫伤 ECRI, 1995,负极板选择,负极板需电外科设备兼容 不要试图使用不能激活接触质量检测系统的负极板 确认: 负极板完整无缺 导电胶湿润 负极板在保质期内 如何判断负极板的质量,负极板导电胶
9、的质量,根据厂商提供的说明选用不同大小的负极板,根据患者体重不同选择负极板 婴儿负极板 不要超过150W的功率设置 尽量缩短激活时间 新生儿负极板 不要采用超过30W的功率设置 不要连续激活电极时间超过30秒 如果新生儿体重1-6磅（0.45-2.7kg）， 请尽量使用双极模式,选择负极板的粘贴部位,遵从厂商的书面使用说明 干燥清洁的皮肤 有良好的血供和肌肉 平整或凸起的表面 尽量接近手术部位,Hotline News, 2000,负极板使用指导方针,避免高阻抗部位,禁止裁剪负极板,禁止重叠负极板,负极板粘贴处的准备工作,正确的负极板贴附方法,揭除负极板,按住皮肤，缓慢地揭除负极板 观察负极板
10、下皮肤 记录负极板处皮肤表现 负极板的揭除,电外科术后评估病人护理,以临床表现作为术后评估标准 负极板粘贴处或电流流经处皮肤有无损失表现 是否出现皮肤颜色改变 负极板粘贴处皮肤是否出现过敏反应 是否有证据显示在手术过程中出现皮肤 和组织的损伤 Phippen and Wells, 1999,病人回路负极板,Do not warm return 避免加热负极板 Apply after patient positioning 摆好手术体位后再粘贴负极板 Place return electrode proximal to tourniquet, preferably on operative si
11、de 使用止血带时，负极板应该 靠近手术侧,AORN Recommended Practices, 2008 Hotline News, 2003,弹力袜和负极板,Compression hose may cause 弹力袜可能会引起： Increased temperature at pad site引起负极板处的温度升高 Increased impedance at pad site引起负极板处的阻抗升高 Current concentration with resultant heat build up 引起电流密度增加，从而造成产热量增加 Do not apply the patien
12、t return electrode to areas where pressure is applied to the patient 不要将负极板贴于施压处,ECRI Hotline News, 2007,加热设施和负极板,严格遵从厂方提供的操作指南使用加热设施 避免与温毯的近距离接触 负极板和温毯之间应用毛巾 毯子和折叠的手术巾隔开 以达到使负极板远离热源的目的,Valleylab Clinical Information Hotline, Volume 5,减少异位烧伤的可能性,避免皮肤与皮肤之间的接触，比如摆放体位时手指 与大腿或膝盖的接触等 采用非导电干躁物质以避免皮肤与皮肤间的接
13、触 选择合适的负极板 粘贴处以提供直接的回流 途径,电容: 两个导体被一个非导体分开,激活电流,回路,病人,床单,电容板,手术台,电容式病人回路电极,电容式病人回路电极,电容式病人回路电极实验,不适用于所有患者，还是需要其它患者回路电极板； 不适用于儿科患者； 不能与患者身体完全配合； 在与主机配合使用时，泄漏电流将会超出国际标准； 它需要更高的功率设置； 它的另配的电缆在多次使用后会变得不可靠； 每次手术后都需要护士进行必要的擦拭和检查； 没有接触质量检测系统； 必须摘掉病人的戒指首饰等； 有异位烧伤的潜在风险； 有病人体型大小的限制； 不能被用在加热毯上面或下面。,电容式病人回路电极隐患,
14、何时需要使用两片负极板,Placement of an additional PRE increases the dispersion of electrosurgical current and heat at the pad-to-patient interface 放置额外的负极板进一步分散负极 板病人接触面的电流密度和热量 Obesity肥胖症病人 Emaciation体质虚弱的病人 Fluid environment液体环境 Long duty cycles长时间激活,AORN Recommended Practices, 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,负极板与双极,
15、在仅用双极部分进行手术时无需负极板，如果使用负极板 “电外科效果可能不仅限于双极镊子间组织。”,Valleylab ESU Users Guide,电刀笔的安全使用,工作电极（电刀笔）,Active electrode MUST be in a non-conductive holster when not in use 不使用时，总是将工作电极放入绝缘的保护套内 Electrode that does not fit holster should be placed in a designated site with tip away from flammable material 如果电极
16、不能放入保护套内，则需将其放在特定区域，并保证刀头远离易燃物 Active electrode tips should be securely seated into the hand piece工作电极必须和手柄紧密连接,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,激活电极,不要采用红色橡胶导尿管或其他材质作保护套 红色橡胶或塑胶材质可被点燃 根据厂商的推荐选用合适的保护套,避免高频电流泄漏引起的损伤,工作电极导线不能缠绕在金属器械上 工作电极导线和其他电线不能捆扎成束,线圈缠绕巾钳可能造成的伤害,缠绕的线圈会产生电磁效应,电刀笔导线的正确处理方法,体内植入物患者的电外科安全使用,预估体内和体外存在的一些医疗和口腔科设备的影响
