《水电解质酸碱平衡》ppt课件

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1、,水电解质酸碱平衡-补液 中山大学附属第一医院胃肠胰外科 陈创奇,液体疗法 血容量扩充 胃肠外营养疗法 作为静脉给药途径,补液的主要目的,提供每日水与电解质的基本需求 补充额外的肾外丧失 治疗已经发生的水与电解质平衡紊乱,液体疗法目的,成年人-2000ml2500ml/d 葡萄糖75g150g （5%10% GS 1500ml） 钠5085mmol (约NaCl 3g5g=5%GNS 5001000ml) 钾约4050mmol （10%氯化钾30ml）,基础需要量,每日生理需要量 已丧失量 额外丧失量 根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持,每日补液量,水 钠、钾、氯 碳酸氢

2、根 能量,补液成份,补液量 20002500 ml NS或平衡盐溶液 5001000ml 10% KCl 30ml,补充每日生理需要量,有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充,补充已丧失量,常见的病因 消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠瘘等 体液丧失在感染区、软组织、空腔脏器或体腔间隙等。如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等 可按缺水的程度来决定补液的总量，可用等渗盐水或平衡盐溶液补充,补充已丧失量,等渗性缺水,按血细胞比容来计算需补液量 血细胞比容上升值 补等渗盐水量（L）= 体重（kg）0.25 血细胞比容正常值 一般先补给上述计算量的1/22/3 其余于次日根据患者具体情况补给 此外

3、，还补每日生理需要水量20002500ml和钠4.5g,等渗性缺水,低渗性缺水,常见的病因 胃肠道消化液持续性丧失。如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，以致钠随着大量消化液而丧失 大创面慢性渗液 肾排出水和钠过多，如应用排钠利尿剂，而未注意补给适量的钠盐 等渗性缺水治疗时补充水分过多,血清钠（ mmol/L ） 估计缺NaCl/kg 轻度缺钠 135 0.5g 中度缺钠 130 0.5g0.75g 重度缺钠 120 0.75g1.25g,低渗性缺水,一般采用氯化钠溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量 轻度缺钠可补充等渗盐水约2500ml 中度补等渗盐水25004000m

4、l 重度缺钠时，根据血钠浓度计算： 等渗盐水量（ml）=142mmol/L(血钠正常值)-血钠测得值（mmol/L）体重（kg）4* (*男性为4，女性为3) 重度缺钠可将计算出等渗盐水量的1/3换成5%高渗盐水输注，以迅速提高细胞外渗透压。 应注意当日只补充估计值或计算值的1/2，余1/2次日根据患者具体情况补充。此外，还应补给每日需要液体量2000ml2500ml。,低渗性缺水,重度缺钠时，根据血钠浓度计算： 需补充的钠量（mmol）=142mmol/L(血钠正常值)-血钠测得值（mmol/L）体重（kg）0.6* (*男性为0.6，女性为0.5) 17 mmol Na+ = 1g钠盐,低

5、渗性缺水,高渗性缺水,常见病因 水的摄入量不足，如食管癌引起吞咽困难而摄入量不足，鼻饲高浓度的要素饮食，静脉输注大量高渗盐水溶液等 水分丧失过多，如大量出汗，持续高热增加皮肤蒸发，烧伤暴露疗法及气管切开水分丧失增多等,轻度缺水：缺水量为体重的2%4% 中度缺水：缺水量为体重4%6% 重度缺水：缺水量为体重6%以上,高渗性缺水,应尽量口服，不能口服者静脉输注5%GS或0.45%NaCl。估计需要补充已丧失的液体量有两种方法： 根据估计缺水量补充：适用于中度以下缺水，每丧失体重的1%，补液400500ml，如按50kg体重计算，轻度缺水补10002000ml，中度缺水补20003000ml。 根据

6、血清钠浓度来计算：适用于重度缺水时。 补水量=血钠测得值（mmol/L）-142mmol/L(血钠正常值)体重（kg）4* (* 男性为4，女性为3) 所有计算或估计得出的缺水量当日只补给1/2，次日再考虑补余下的1/2。此外，还应补给每日需要量2000ml2500ml。,高渗性缺水,呕吐、腹泻 胃肠道吸引、胃肠造瘘、胆管胰管引流、腹腔引流 炎性或创面渗出 发热、出汗、气管切开呼吸道蒸发,补充额外丧失量,等量补充额外丧失的液体,成人一般体温每升1，从皮肤丧失低渗体液约35ml/kg 补510%GS 或补GS和GNS各1/2,补充额外丧失量,发热,补充额外丧失量,出汗,中重度出汗补液体50010

7、00ml/d 补GS和GNS各占1/2,每日呼吸蒸发的水分比正常增加23倍，约1000ml/d 补510%GS 1000ml,补充额外丧失量,气管切开,Na+ K+ Mg+ Cl- HCO3- 24小时量 mmol/L ml 唾液 15 40 1500 胃液 50 10 0.75 80 2500 肠液 140 10 100 25 3000 胆汁 140 5 1.0 100 30 500 胰液 140 5 0.5 70 120 700 回肠造口 125 22 3.0 110 30 300,不同部位胃肠液的电解质含量,一般来说，胃肠液可认为是等渗的 胃肠液的电解质组成除含钾较高外，其余均接近于血清

8、，除胃液为酸性外，其余均为碱性 大量酸性胃液的丢失（如完全性幽门梗阻时）可出现低氯低钾性碱中毒 大量胆汁、胰液和肠液丢失时，可出现代谢性酸中毒 应注意补充电解质（Na+、Cl-、K+、 Mg+等）及注意酸碱平衡,胃肠液丢失的补充,在一般情况下，胃液丢失时可补给等量的0.45%葡萄糖氯化钠溶液，另在每1000ml溶液中加入氯化钾40mmol（可用10%氯化钾溶液5ml15ml），以防低血钾,胃肠液丢失的补充,钾的代谢紊乱,低钾血症 血钾40ml/hr 或700ml/d 补钾总量不超过68g (100200mmol) 补钾速度不超过80滴/min(20mmol/hr) 补钾浓度不超过0.3% (4

9、0mmol/L),钾的代谢紊乱,高钾血症：血钾5.5 mmol/L 血清钾达7 mmol/L时，随时有发生心搏骤停的危险，应作紧急处理，透析可能是唯一有效的方法,治疗心律失常 以Ca+对抗K+，用10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注，可重复应用，或再用30ml40ml加入静脉输液滴注 使K+暂时转入细胞内 透析疗法 阳离子交换树脂 停用含钾的药物,高钾血症的治疗,高钾血症的治疗,使K+暂时转入细胞内： iv 5% NaHCO3 50100ml后，继续静滴100ml200ml 高渗碱性溶液可使血容量增加，K+得到稀释，又使K+移入细胞内或由尿排出，有助于高血钾和酸中毒的治疗。注入的Na+也可对抗K+

10、的作用。 葡萄糖和胰岛素的应用 25%葡萄糖液100ml200ml或10%葡萄糖液500ml，每3g4g葡萄糖加入1u胰岛素，作静脉滴注。 肾功能不全不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml，11.2%乳酸钠50ml，25%葡萄糖液400ml，加入胰岛素30u，作24小时静脉持续滴注，6滴/分钟。 Meroneys溶液的应用：30%葡萄糖液350ml，10%葡萄糖酸钙100ml，5%碳酸氢钠50ml，胰岛素25u，作静脉滴注，1ml/分钟。,低镁血症,血清镁正常值为0.8 mmol/L1.2mmol/L,而尿镁每日排出量为3mmol5mmol 若血镁低于0.6mmol/L,而24小时尿镁

11、低于1mmol，则表示存在镁缺乏 每天补充镁0.25mmol/kg。在严重缺镁时可用10%硫酸镁0.5ml/kg作静脉滴注,血清钙浓度的正常值为2.12.6mmol/L 纠治原发疾病 用10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml iv,低钙血症,最为常见，体内HCO3-减少所引起 常见原因 碳酸氢盐丧失过多，如肠液丢失或肾再吸收HCO3-障碍等 氢离子过度负荷，如体内产生过多H+或外源性酸性物质输入过多，如NH4Cl或HCl等 氢离子排泄障碍，如肾功能衰竭时,代谢性酸中毒,消除引起酸中毒的原因 碱剂治疗 轻度酸中毒（HCO3-超过1618mmol/L），经补给等渗盐水或平衡盐溶液即可纠正，一

12、般不需应用碱剂治疗 对于血浆HCO3-低于16mmol/L的患者，除一般补液外，还应采用碱剂进行治疗 常用的碱性溶液为5%（高渗）或1.25%（等渗）的碳酸氢钠溶液。其用量为： 5%碳酸氢钠（ml）=27mmol/L(HCO3-正常值)- HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.5 或HCO3-的量（mmol）=27mmol/L(HCO3-正常值)- HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.4 一般将计算量的一半在24小时内输完，然后观察病情决定是否输入另一半,代谢性酸中毒的治疗,原因 酸性胃液丧失过多 碱性物质摄入过多 缺钾 盐皮质醇过多 利尿剂,代谢性碱中毒,对于丧失胃液所

13、致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水加氯化钾治疗 治疗严重碱中毒时（血浆HCO3-4550mmol/L,PH值7.65），可选用1/6M的NH4Cl、0.1mmol/L的HCl 或精氨酸治疗致命的碱中毒。 采用下列公式计算需补给的酸量： （1）补酸量(mmol)=测得的HCO3-（mmol/L）-希望达到的HCO3-(mmol/L)体重（kg）0.4 。 （2）补酸量（mmol）=血Cl-正常值（mmol/L）-血Cl-的测得值（mmol/L） 总体液量（体重的60%）0.2。 计算出的补酸量，第一个24小时一般先补计算量的一半,代谢性碱中毒,补液方案的实施 1. 每天总补液量的1/2

14、可在首8小时内补完，其余1/2在随后16小时内补充。 2. 液体输入的顺序除高渗性缺水外，宜先输盐溶液，再输糖溶液，糖盐交替补充。 3. 有中度以上代谢性酸中毒，应先补充碱溶液。 4. 合并休克应优先补充平衡盐溶液和胶体溶液。 5. 在补液过程中，必须根据临床表现和病情变化，及时调整补液速度和种类。根据补液后的实验室检查结果修订补液方案。 6. 老年人、小儿的补液量和补液速度应特别注意控制。 7. 缺水时常因血液浓缩而掩盖了原有的低钾血症，当补给大量不含钾的溶液纠正缺水时，应注意低血钾的发生。 8. 代谢性酸中毒时掩盖了原有的低血钾或低血钙，补碱纠正酸中毒后，应注意到可能出现低血钾和低血钙。,小结,通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物，电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗目的的一种方法,外科患者的肠外营养支持,肠外营养,一般认为，凡是营养不良或有营养不良的可能，并且胃肠道功能不全的患者是肠外营养的适应证,肠外营养中某些共识,静脉高营养的说法已过时 总能量供给要合理 营养物质的搭配要恰当 合理的能量供给是双能源系统 “All in one”有明显的优点,（1） 短肠综合征 （2） 肠外瘘：特别是高位肠瘘 （3）中、重症急性胰腺炎 （4）大面积烧伤、严重创伤及复杂大手术术后 （5） 炎性肠道疾病