《(卫基妇发[2003]32号版)某医院常用计划生育技术手术记录表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(卫基妇发[2003]32号版)某医院常用计划生育技术手术记录表（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1连城益民中医院计划生育常规技术相关记录表格2宫内节育器放置术记录表姓 名 年 龄 职 业 门 诊 号 日 期 ： 年 月 日身 份 证 号 码 _ 家 庭 地 址 _电 话 _孕 /产 次 _ /_ 末 次 妊 娠 终 止 日 期 ： _年 _月 _日 末 次 妊 娠 结 局 ： _ 哺 乳 ： 否 是 ( 个 月 )月 经 史 ： 经 期 /周 期 _/_ 经 量 ： 多 中 少 痛 经 ： 无 轻 重 末 次 月 经 ： _年 _ 月 _ _日 避 孕 史 ： 既 往 史 ： _ 药 物 过 敏 史 ： _ 体 格 检 查 ： 血 压 _/_mmHg 脉 搏 _次 /分 体 温 _ C
2、心 _肺 妇 科 检 查 ： 外 阴 _ 阴 道 _ 宫 颈 _ 子 宫 大 小 周 附 件 _ 辅 助 检 查 ： 血 常 规 _ 滴 虫 _ 念 珠 菌 _清 洁 度 _ 度 诊 断 ： _ 检 查 者 ： _ 放 置 日 期 年 月 日 放 置 时 期 ： 月 经 净 后 天 行 经 期 天阴 道 分 娩 时 剖 宫 产 时 产 后 天 (恶 露 净 未 净 ) 人 流 吸 宫 术 后 钳 刮 术 后 中 引 清 宫 术 后 其 他 术 时 情 况 ：子 宫 位 宫 腔 深 度 Cm 宫 颈 扩 张 ： 未 从 扩 至 号手 术 ： 顺 利 困 难宫 内 节 育 器 种 类 ： 宫 铜
3、形 IUD TCu380A TCu220c 母 体 乐 铜 375 活 性 型 VCu200 铜 环 165 左 炔 诺 孕 酮 IUD 铜 固 定 式 IUD 其 他 大 小 ： 号 尾 丝 ： 无 有 (留 丝 m) 状 尾 丝 3特 殊 情 况 记 录 ： 预 计 可 存 放 年 限 手 术 者 ： 宫内节育器放置术随 访 记 录 表定位检查 宫 内 节 育 器 情 况随访年月日末次月经 主诉B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出非因症取出处 理随访者注 ： 1、 “宫 内 节 育 器 情 况 ”栏 下 ， 请 在 相 应 空 格 内 填“ ”2、 凡 因 症 和 非 因 症
4、取 器 者 ， 停 用 原 因 请 加 说 明 。 特 殊 情 况 记 录 ： 4宫 内 节 育 器 取 出 术 记 录 表姓 名 年 龄 职 业 门 诊 号 日 期 ： 年 月 日身 份 证 号 码 _ 家 庭 地 址 _电 话 _孕 /产 次 _ /_ 末 次 妊 娠 终 止 日 期 ： _年 _月 _日 末 次 妊 娠 结 局 ： _ 哺 乳 ： 否 是 ( 个 月 )月 经 史 ： 经 期 /周 期 _ /_ 经 量 ： 多 中 少 痛 经 ： 无 轻 重 末 次 月 经 ： _ 年 _ 月 _日 避 孕 史 ： 宫 内 节 育 器 放 置 年 限 ： 年 宫 内 节 育 器 定 位
5、检 查 ： 尾 丝 cm B 超 X 线既 往 史 ： _药 物 过 敏 史 ： _ 体 格 检 查 ： 血 压 _/_mmHg 脉 搏 _次 /分 体 温 _ C 心 _肺 妇 科 检 查 ： 外 阴 _ 阴 道 _ 宫 颈 _ 子 宫 大 小 周 附 件 _ 辅 助 检 查 ： 血 常 规 _ 滴 虫 _ 念 珠 菌 _清 洁 度 _ 度 诊 断 ： _ 检 查 者 ： _ 取 器 日 期 ： 年 月 日 ， 取 器 原 因 ： 术 时 情 况 ： 子 宫 位 宫 腔 深 度 cm 扩 宫 口 ： 未 从 号 扩 至 号手 术 ： 顺 利 困 难 （ 详 述 ） 取 出 节 育 器 种 类
6、 ： 节 育 器 ： 正 常 异 常 （ 嵌 顿 散 开 断 裂 下 移 残 留 其 它 ）特 殊 情 况 记 录 手 术 者 ： 5皮 下 埋 植 剂 放 置 术 接 纳 记 录 表 姓 名 年 龄 职 业 门 诊 号 日 期 ： 年 月 日身 份 证 号 码 _ 家 庭 地 址 _ _电 话 _ _孕 /产 次 ： _ /_末 次 妊 娠 终 止 日 ： 年 月 日 末 次 妊 娠 结 局 ： 哺 乳 ： 是 否月 经 史 ： 经 期 /周 期 / 经 量 ： 多 中 少 痛 经 ： 无 轻 重 末 次 月 经 ： 年 月 日 既 往 史 ： _ 避 孕 史 ： 药 物 过 敏 史 ： _
7、 体 格 检 查 ： 血 压 _/_mmHg 脉 搏 _次 /分 体 温 _ C，心 _肺 肝 脾 乳 房 体 重 Kg妇 科 检 查 ： 外 阴 _ 阴 道 _ 宫 颈 _ 子 宫 大 小 周 附 件 _辅 助 检 查 ： 血 常 规 _ B 超 检 查 _ 宫 颈 涂 片 （ 巴 氏 分 级 ）_诊 断 ： _检 查 者 ： _埋 植 手 术 记 录 表手 术 日 期 ： 年 月 日末 次 月 经 ： 年 月 日埋 植 时 期 ： 经 期 哺 乳 闭 经 月 人 流 后 即 时埋 植 部 位 ： 左 上 臂 右 上 臂 其 他埋 植 剂 种 类 ： 根 数 ：术 中 特 殊 情 况 ：预
8、约 随 访 日 期 ： 年 月 日手 术 者 ： 皮 埋 术 随 访 记 录 表 随访日期 主诉月经情况体重(kg）血压(mmHg) 局部情况其他 签名6特 殊 记 录 ： 皮 下 埋 植 剂 取 出 术 记 录 表姓 名 年 龄 职 业 门 诊 号 日 期 ： 年 月 日身 份 证 号 码 _ 家 庭 地 址 _电 话 _孕 /产 次 ： _ /_ 末 次 妊 娠 终 止 日 ： 年 月 日 末 次 妊 娠 结 局 ： 哺 乳 ： 是 否月 经 史 ： 经 期 /周 期 / 经 量 ： 多 中 少 痛 经 ： 无 轻 重 末 次 月 经 ： 年 月 日 既 往 史 ： _ 避 孕 史 ： 药
9、 物 过 敏 史 ： _ 体 格 检 查 ： 血 压 _/_mmHg 脉 搏 _次 /分 体 温 _ C，心 _肺 肝 脾 乳 房 体 重 Kg妇 科 检 查 ： 外 阴 _ 阴 道 _ 宫 颈 _ 子 宫 大 小 周 附 件 _辅 助 检 查 ： 血 常 规 _ B 超 检 查 _ 宫 颈 涂 片 （ 巴 氏 分 级 ）_诊 断 ： _ 检 查 者 ： _取 出 日 期 ： 年 月 日 取 出 原 因 ： 取 出 皮 埋 剂 ： 正 常 异 常 取 出 埋 植 剂 根 数 根特 殊 情 况 记 录 ： 手 术 者 ： 7输 卵 管 结 扎 手 术 记 录 表姓 名 年 龄 住 院 号 床 号 身 份 证 号 码 家 庭 住 址 电 话 绝 育 指 征 末 次 月 经 年 月 日 手 术 日 期 年 月 日手 术 前 用 药 术 前 血 压 / mmHg 脉 搏 次 /分 体 温 麻 醉 方 法 麻 醉 药 物
