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1、中国医科大学 刘海波,以社区为基础的健康照顾,社区的概念,若干社会群体或社会组织 聚集在某一个地域里所形成 的一个生活上互相关联的 大集体,生活服务设施,聚居人群,一定地域,文化背景、 生活方式,社会群体、 机构,社 区,定义： 是一门研究如何维护和促进人群健康的 医学学科。 理论和方法： 理论：社会医学、预防医学 方法：流行病学和卫生统计学,社区医学,社区医学服务,特征： 以人群为对象 维护和促进人群健康 运用流行病学、卫生统计学、公共卫生 和预防医学的理论和方法 以公共卫生人员为核心,社区医学服务与社区卫生服务,社区医学服务： 以公共卫生人员为核心（国外） 社区卫生服务： 以全科医生为核心
2、（我国）,社区为导向的基层医疗(COPC ),基层保健（primary care）基于家庭与社区的背景下，重视发展与一定的服务对象间持久稳定的合作伙伴关系，提供一体化的综合性、协调性、连续性、可及性的卫生保健服务，负责解决病人绝大部分的个体卫生保健需求，并对服务质量、病人满意度、卫生资源的有效利用和伦理问题全面负责。 家庭医疗属于基层保健，在美国，家庭医生/全科医生，以及工作在社区的普内科、普儿科均为基层保健医生。,美国政府(IOM)对基层保健的定义：,社区为导向的基层医疗 （COPC）是一种将社区和个人的卫生 保健结合在一起的系统策略，主要指在 基层医疗中，重视社区、环境、行为等 因素与个人
3、健康的关系，把服务的范围 由狭小的临床范围扩大到流行病学和社 区的观点来提供服务。,我国的定义,基层医疗（COPC）的模式 包括三个要素： 一个基层医疗单位（社区范围）、 一个特定的人群和 一个确定和解决社区主要健康问题的实施过程。 基层医疗（COPC）模式的含义是立足于社区， 以预防为导向，为社区全体居民提供服务，其 重心是预防保健。,基本要素,基层医疗（COPC）模式忽略了家庭的作 用。全科医疗将家庭这一要素结合进基层 医疗（COPC）的模式之中，将个人疾病 的诊疗服务扩大到以家庭为单位的服务， 使以家庭为单位的保健与以社区为基础的 服务有机结合起来。 全科医疗的实施使基层医疗（COPC）
4、模式 的原则更容易贯彻到基层医疗服务中去。,基层医疗（COPC）模式与 全科医疗的区别与联系,5个实施阶段,0级：无社区的概念，只对就医的人提供阶段 性的服务 1级：只对社区资料粗浅了解，对个人不了解， 以印象和经验提供服务 2级：又进一步的了解，间接得到有关资料 3级：掌握90%以上的个人健康问题，可采取 策略，但 缺乏预防措施 4级：掌握社区与个人的详细资料，建立档案， 有管理 慢性病和预防措施，有评价系统， 具备协调和动员社区资源的能力,社区组织,具体：是指社区党建、社区自治组织建设和 社区中介组织建设等，这里重点讲社区自治 组织建设。 是一个帮助社区确定社区的问题和目标，动员资源，并采
5、取一定的策略达到 社区人群共同认可的目标的过程。通过这个 过程，个人和社区将控制他们的生活和环境。 只有社区自身认识到社区的问题并愿意解决，才是社区组织的过程,20世纪初的“睦邻运动”： 培养：社区成员的自治精神和互助精神， 动员：齐心协力，创造更好的生活条件。 鼓励：参加本社区的社会福利工作， 倡导：社区内部成员自我服务、志愿服务。 近些年社区发展作为一个重要的理论概念在全球得 以迅速地推广和施行。世界已有一百多个国家在执 行全国性的社区发展计划。社区发展形成了一种新 的世界性运动,社区建设,社区建设的内涵,引导社区成员把自己看成社区的主人 通过社区建设使其成为主人 社区的问题要由内部解决，
6、外部只是帮助 WHO：卫生服务的社区范畴-乡镇、街道,社区与健康的关系,社区是社会的细胞，社区积极参与可以弥 补卫生资源的不足，可以使维护健康的活 动在有关政策、制度和其他行政干预的推 动下成为全社区参与的群众性运动，最终 产生单纯依靠医疗保健机构的努力而无法 取得的效果。,社区组织与健康,健康不仅仅是个人和家庭的责任社区-整个 社会动员社区内一切可利用的资源，医疗 的和非医疗的。 政府的作用,健康社区,概念 健康社区在于获取一个可持续发展的、 对健康支持的环境，创造一种安全、 舒适、满意、愉悦和健康的生活、工 作、休闲条件，提供各种文化娱乐和 健身场所，以利居民相互沟通。,以社区为基础的健康
7、照顾,主要体现在根据社区存在的主要卫生问题，提供 适应社区水平的服务。使用的方法和技术能让社 区居民承担得起，操作性较强。结合居民所患疾 病与生活情境的关系、与经济的关系、道德的关 系。对慢性病人的个体化干预的同时，兼顾社区 人群的整体健康照顾。 医疗卫生服务业社区化已是一种全球的趋势，其特点是 除了少数特殊的医学中心外，通常其病患来源都有一定 的区域性。 “人人享有卫生保健”的重要基础是“健康的社区”。,社区卫生服务的概念： 需求为导向 高危和脆弱人群为重点，融防、医、保、康、教和计划生育技术指导六位一体的，经济、有效、方便、综合、连续的基层卫生服务,政 府 领 导,社 区 参 与,上级医疗
8、机构指导,基层医疗机构为主,合理使用 卫生资源和 适宜技术,中心 -健康,范畴-社区,单位-家庭,社区卫生服务的内容、任务和对象 1.内容： 保险支付 政府购买 消费者投资 图1 社区卫生服务包括的主要内容,特需卫生服务 公共卫生服务 （全科医生和防保人员提供）（预防保健人员为主提供）,基本医疗服务 （全科医生为主提供）,社区卫生服务,健康人群,亚健康人群,高危人群,重点保健人群,病 人,2.对象,3.任务：,提高人群健康水平,提高人群健康水平,延长寿命,改善生活质量,创造健康社区,通过健康促进改变 生活方式和行为创 建健康人群健康环 境的健康社区,保证区域卫生规 划、卫生体制改革、医疗保 险
9、制度的改革,社区卫生服务,医院服务,医疗活动的场所,社 区,以社区为基础-以人为本 照顾、关怀,服 务 场 所,医 院,以医院为基础-以疾病为中心 治愈疾病、解决 疑 难 问 题,改革 城市卫生服务体系 积极发展社区卫生服务 逐步形成功能合理、方便 群众的卫生服务 网络,社区卫生服务的观念更新：,社区卫生服务的特征 1.第一线的服务 2.综合服务 3.持续服务 4.协调服务 5.可及服务,6.以家庭为单位 7.以社区为范围 8.以生物心理社会医学 模式为基础 9.预防为主 10.团队合作的工作方式,社区卫生服务的特点 强调服务的场所必须在社区，并成为社区的一部分 服务的目标必须以社区居民需求为
10、导向 服务的内容不仅是疾病的治疗，而是集预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的全方位服务 服务必须是居民在经济上能够承担得起的，而且能够方便、及时地得到的,提供以社区为范围服务的意义,一.全面了解人类健康问题的性质、 形态和公众的就医应为。 医院和诊所里只是一小部分： 结论：医生被动接触的病人只占30%,1000人 750人,750人,250人,二、社区是个人及其家庭健康和病患的 重要背景 三、要求全科医生关心就诊者、未就诊者 和健康者 四、合理有限的利用卫生资源 五、有效控制疾病流行 六、提供社区规划性的医疗保健服务,每个社区都拥有自身的特征和健康问题，正如提供完整的个人
11、医疗保健一样，社区为基础的医疗保健应把社区视为一个被照顾者，评价社区的特征及健康需要，即进行社区诊断。,社区诊断,社区诊断的目的,社区诊断的目的是发现社区卫生问题 及其原因，辨明社区的需要，并了解 社区资源及解决卫生问题的能力，从 而提供符合社区需要的卫生计划。,“社区诊断”的意义与原则,通过研究社区卫生状况，寻找“社区病因”， 提出“社区诊断”，开出“社区处方”，更有效 地实行“社区预防”和“社区治疗”，以提高社 区健康水平和生活质量，在寻找“社区病因” 时既要注意生物病因,也要注意心理和社会病 因，方能选择适宜的社区卫生保健措施，提 出恰当的防治对策。,山东省济南市在全市范围内开展了慢性病
12、和社区居民行为危险因素和健康状况、城区居民全死因调查，完成了近万人行为危险因素和社区诊断工作，写出了“社区诊断报告”。,济南市的社区卫生诊断,济南市天桥区的制锦社区卫生服务中心将“运动、 饮食平衡促健康的概念”引入到慢性病管理中，对 第一批纳入管理的116个慢性病患者，分别制定了个 体干预措施。 追踪结果：3个月后，85%的患者吃药逐渐减少， 病情控制良好。该社区服务人口2.1万，有9种慢 性病人共1000人，已有300人被纳入管理网络。 仅2年时间，药费下降了20%，并发症也得以控制,选定管理对象，制定个体干预措施,大庆油田总医院集团,人口：117925 中心+站: 11 范围：上百平方公里
13、 调查对象：35岁以上居民10846人 调查内容：职业状况、文化程度、慢性病患 病率、医疗费用负担形式、对医疗保健服 务的需求等。,调查结果 卫生服务需求,健康咨询：63%; 定期健康检查:37.5%; 饮食指导：24.4%; 设立家庭病房和上门服务:12.5;,调查结果 患病情况,家务：15.99% 55岁以上:34.04% 年龄大、文化水平低、健康状况差 自费或半自费:20.04%,重点照顾群体 高血压患病首位 高血脂、糖尿病发病率占青壮年1/5 老年人：冠心病、白内障、青光眼、 骨关节病,目 标,通过健康危险因素干预、生活方式指导，在5年内达到“一升四降”： 一升：社区居民对高血压得知效
14、率、测压率、服药率、控制率上升。 四降：高血压患者血压水平下降； 降压药使用剂量、种类下降； 与血压有关的心脑血管病发病率、死 亡下降； 和糖尿病有关的血脂及体重指数下降,方 法,健康教育、平衡膳食等 科普知识的宣传 健康体检 离退休和家务劳动者扩大社交范围 开展体育锻炼 成立高血压、糖尿病康复俱乐部等,四川绵阳游仙社区 社区卫生诊断,游仙经济区位于四川绵阳城乡接合部，面 积16万平方公里，人口5.2万，居民多为农 民、国营企业职工、离退休、家属、个体 低保：2360人；65岁以上：715人（14%）； 普查：27043人,结 果,高血压：811人 糖尿病：523人 冠心病：387人 慢性支气
15、管炎：403人,措施和效果,健康教育、改变生活方式 进行针对性的干预：如煤炉问题 工具：宣传展板、健康讲座、健康处方、 播放录像 充分利用社区资源解决文生为题： 协助社区在辖区内建立了煤气站。 效果:使居民人始了社区卫生服务中心。,“社区诊断”的工作程序,社区诊断 目标 对象 时间 可供利用的资源“三力” （即人力、物力、财力） 效果评价 （有效性） 社区诊断 再一次寻找出新的卫生问题。重复上述流 程,如此往复来推动社区卫生服务工作的开 展。,首先处理哪个问题,需求评价，确定优先顺序,目 标,准备解决什么问题,组 织,如何应用现有资源来 组织一个服务计划,评 价,如何了解计划是否有效的实施,卫
16、生服务的工作周期,社区诊断的内容 一、社区健康状态及问题,1.人口指标：人口数、性 别比、人口构成、平均寿命等。 2.生育指标：出生率、育龄妇女生育率。 3.发育营养状况指标：发病率、患病率、 伤残率、畸残率、因病伤缺勤率、精神 病、麻风病、结核病现患率，以及疾病 顺位情况前五位等。,社区诊断的内容 一、社区健康状态及问题,4. 死亡及寿命指标：死亡率、 死因谱、婴幼儿死亡率、五岁 以下儿童死亡率，以及主要死亡原因顺位（前十位）、平均期望寿命、健康寿命、劳动寿命等。 5. 社区高危人群及危险因素：吸烟、酗酒、吸毒、不良饮食习惯，无预防注射或无定期健康检查等。 6. 社区居民对健康的认识、信念和求医行为。 7.门诊及住院的需求及利用；门诊就诊健康问题 构成及顺位；全科医疗门诊及其他专科医院会诊 及转诊率。,社区诊断的内容 二、社区环境状况：,自然环境：安全饮用水情 况、环境污染、家庭居住环境及工作学 习环境等。 人文社会环境：如社会经济水平、教育
