糖皮质激素在血液疾病中的合理应用江滨

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1、肾上腺糖皮质激素 在血液病中的应用,北京大学人民医院 江滨,主要内容,糖皮质激素治疗血液病的药理作用 糖皮质激素在血液病中的临床应用,糖皮质激素治疗血液病的药理作用,免疫抑制 抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递 溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫) 刺激骨髓造血功能： 增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱),糖皮质激素治疗血液病的适应症,多发性骨髓瘤(MM) (主要药物),过敏性紫癜,淋巴瘤 (主要药物),特发性血小板减少性紫癜（ITP) （首选）,急性淋巴细胞白血病（ALL) (主要药物),自身免疫性溶血性贫血(AIHA)（首选）,特发性嗜酸粒细胞增多症（IHES)(首选）,再生障碍性贫血(AA

2、),增殖性,免疫介导,再生障碍性贫血,纯红细胞再生障碍性贫血 再生障碍性贫血 非重型再障 重型再障,纯红细胞再生障碍性贫血,初始剂量：泼尼松40-60mg/d，或甲泼尼龙32-48mg/d 减量：待血红蛋白升到正常，每周递减2片，至1-2片/d(如果3-4周治疗无效，开始减停) 维持：1-2片/d，维持时间3-6个月,再生障碍性贫血,非重型再障: 不推荐应用糖皮质激素 重型再障: 以强化免疫抑制治疗(IST)或造血干细胞移植(HSCT)为首选。 目前国内外推荐ATG为首选。糖皮质激素可与之联合。 大剂量甲泼尼龙： 20-30mg/kg.d, iv,连用3天， 每4-7天剂量减半，减至1mg/k

3、g.d，随后 根据具体情况进行维持；或者用至14天停药。 有效率20%,糖皮质激素 在自身免疫性溶血性贫血 (AIHA)中的应用,作用机制,作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生 下调FcR的表达，中断其介导的吞噬作用,治疗方法,起始剂量: 泼尼松1-1.5mg/kgd，清晨8点口服，如肝功能异常则选用甲泼尼龙。约1周后红细胞开始升高 出现危及生命的症状时可选择大剂量甲泼尼龙静脉给药 减量时机： 血红蛋白达到100g/L以上开始减量 减量方法： 每周递减10-15mg/d，减至30mg/d后，每周递减5mg/d，减至15mg/d后，每两周减少2.5mg/d 维持剂量：5-10mg/d维持3-6个

4、月,注：血浆交换和其他免疫抑制剂应用视临床情况而定,糖皮质激素 在特发性血小板减少性 紫癜(ITP)中的应用,作用机制,减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应； 抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏； 改善毛细血管的通透性； 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。,常规剂量糖皮质激素用法,起始剂量： 泼尼松：30-60mg/d，顿服。病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼龙静脉给药，好转后改口服 减量阶段： 血小板正常或接近正常后，每周递减5mg 维持： 5-10mg/d，维持3-6个月 疗效： 激素首选治疗的近期有效率约80,治疗目的和时机,治疗目的：将血小板数提高到安全水平，防止严重出血，减低病死率。

5、 治疗前应进行风险/效益评估。对血小板数高于30109/L，无明显出血的患者一般无需治疗。,欧洲慢性ITP诊治指南推荐血小板安全值,口腔科检查10109/L，拔牙/补牙30109/L。 小手术50109/L，大手术80109/L。 正常经阴道分娩50109/L，破腹产80109/L。 服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法令等抗凝药者50109/L。 注：血小板输注和IVIg应用视临床情况而定,初始治疗中的应用,首选糖皮质激素，起效时间1-4周，有效率70-80%，约1/3患者获得长期疗效。 应用方法 常规剂量：国内外普遍采用的一线治疗。 大剂量：已被欧美指南列入一线治疗,英国血液学标准化委员会推

6、荐方案,起始剂量 泼尼松/泼尼松龙1mg/kg.d，2-4周出现疗效，之后开始减量，如果4周无效尽快减停 减量阶段： 每周递减5mg 维持： 5-10mg/d，维持3-6个月 疗效： 2/3患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约80,英国血液学标准化委员会 成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004,大剂量糖皮质激素应用,大剂量甲泼尼龙： 15mg/kg.d或1.0g/d3-5天 根据血小板恢复情况逐渐减量。 适用于需迅速提高血小板计数的患者,大剂量糖皮质激素应用,大剂量地塞米松： 40mg/d4天。 无效者可在半个月至一个月后重复。 有效率85%左右，40%患者停药后长期缓解 是

7、否需要维持治疗、何种药物维持目前尚无定论,注意事项,起始剂量2-3周内大多数患者血小板升高较快，但是部分患者3-4周血小板才会有升高。所以，在应用激素早期不要急于减量或者停药。大剂量激素不宜长期维持。治疗4周无效应尽快减停。 激素治疗目标：临床出血倾向缓解；血小板稳定在相对安全水平(50109/L左右)，即可将激素减至最小剂量或者停用。不必长期大量应用激素使血小板达到正常水平。,急症时的应用,重度血小板减少，或出现下列任一情况：1.血泡；2.胃肠道、泌尿系统、中枢神经系统等部位活动性出血；3.近期服用抗血小板药物，需迅速提高血小板数至安全水平。 糖皮质激素： 甲泼尼龙 1g/d3天，IV 或甲

8、泼尼龙 1g/d+IVIg 1g/kg3天，IV 好转后改为口服 注：血小板输注和IVIg应用视临床情况而定,儿童ITP中的应用,口服泼尼松龙： 1-2mg/kg.d，在2周出现疗效，最长2-3周停药 口服大剂量甲泼尼龙： 30mg/kg.d3d，20mg/kg.d4d.如果第30天PLT小于20109/L，每月重复一次，共6次,英国血液学标准化委员会 成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004,妊娠合并ITP中的应用,糖皮质激素应用的风险 1.致畸危险：口腔裂（3个月内应用）。 2.可能加重妊娠糖尿病、高血压。 3.可能导致妊娠中止和早熟。 进行风险/效益评估。通常用药的益处远

9、大于危险性。,妊娠合并ITP中的应用,不同种类糖皮质激素透过胎盘的比例不同： 地塞米松透过胎盘的比例较大，氢化可的松较小。透过比例较大的药物可同时治疗妊妇和胎儿疾患（部分新生儿存在不同程度的血小板减少）。 妊娠期血小板应保持30109/L，妊娠末期50109/L,难治性ITP中的应用,治疗目标：快速提高血小板数至安全水平，维持在相对稳定状态。 糖皮质激素的应用： 单药大剂量应用 联合应用,难治性ITP中的应用（大剂量糖皮质激素）,口服地塞米松： 40mg/d4d，每28d进行一次，共6次，但是副作用明显 静脉应用甲泼尼龙： 30mg/kg.d3d, 20mg/kg.d4d, 5mg/kg.d7

10、d, 2mg/kg.d7d, 1mg/kg.d7d,英国血液学标准化委员会 成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004,糖皮质激素 在过敏性紫癜中的应用,皮肤型和关节型：首选糖皮质激素 肾型多与CTX联合应用 起始剂量： 泼尼松30-40mg/d，或地塞米松4.5-6mg/d 病情严重者：选用起效快的氢化考的松100-200mg/d或地塞米松20mg/d或甲泼尼龙20-40mg/d ，连用3天，以后减量,糖皮质激素 在特发性嗜酸粒细胞增多症 （IHES)中的应用,作用机制,抑制细胞因子和趋化因子 诱导嗜酸粒细胞凋亡,治疗目的和选择,治疗目的：减轻和抑制器官及组织损伤。 若无明显器

11、官受累症状，可暂不治疗，随访观察。 有器官受损：首选糖皮质激素。 激素治疗无效：细胞度药物。,糖皮质激素的应用,初始剂量：泼尼松1mg/kg.d。 大剂量冲击：当出现危机生命的症状时可选择大剂量甲泼尼龙静脉给药。 减量和维持：有效者用药后数日可见嗜酸粒细胞计数下降。症状控制、嗜酸粒细胞降至正常后缓慢减量，以小剂量维持，但不宜长期应用。,糖皮质激素 在急性淋巴细胞白血病(ALL) 中的应用,ALL化疗方案,VDLP方案： VCR 1.5mg/m2/d， i.v. d1,8,15,22 DNR 40-50mg/m2/d，i.v. d1-3 L-ASP 6000U/m2/d， i.v. d17-28

12、 Pred. 60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减 量至d28停用 VDCP方案： VCR 1.5mg/m2/d， i.v. d1,8,15,22 DNR 40-50mg/m2/d， i.v. d1-3, 15-17 CTX 600mg/m2/d， i.v. d1,15 Pred. 40-60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减 量至d28停用 诱导缓解率75-90%,ALL化疗方案,Hyper-CVAD方案(MADCC)： CTX 300mg/m2/q12h，i.v. d1-3 VCR 2mg， i.v. d4，11 ADM 50mg/m2 i.v. d4 Dex

13、 40mg i.v. d1-4，d11-14 诱导缓解率90%， 难治ALL CR率40-50% 注：Dex在ALL治疗效果优于Pred，体外更强的抗白血病活性，更高的血药浓度，更易透过血脑屏障，近年有将Dex替代Pred的趋势。,HL治疗方案,MOPP： M(氮芥) 6mg/m2 i.v. d1、d8 O(长春新碱) 1.4mg/m2 i.v. d1、d8 P(甲基苄肼) 100mg/m2 po d1-14 P(泼尼松) 40mg/m2 po d1-14 每28天重复一次，缓解率70-80% COPP： C(环磷酰胺) 650mg/m2 i.v. d1、d8 O(长春新碱) 1.4mg/m2

14、 i.v. d1、d8 P(甲基苄肼) 100mg/m2 po d1-14 P(泼尼松) 40mg/m2 po d1-14 每28天重复一次，缓解率70-80%,NHL治疗方案,CHOP方案：CTX 750mg/m2 i.v. d1 ADM 50mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 100mg/d p.o. d1-5或Dex 每21天一个周期 COP方案： CTX 600mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 40mg/d p.o. d1-14 每21天一个周期 COPP方案：CTX 650mg/m2 i.v

15、. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 PCB 100mg/d p.o. d1-14 Pred. 40mg/d p.o. d1-14 每28天一个周期,多发性骨髓瘤的化疗方案(1),MP方案： Melphalan 0.25mg/kg或8mg/m2 po d1-4 Pred 60mg /m2 po d1-4 每4-6周重复，有效率40-60 M2方案(VBMCP方案) VCR 1.2mg/m2 iv drip d1 BCNU 20mg/m2 iv drip d1 Melphalan 8mg/m2 po d1-4 CTX 400mg/m2 iv drip d1 Pred 40-60mg/m2 po d1-14 间歇2周，5周为一疗程：有效率60%,多发性骨髓瘤的化疗方案(2),VAD方案： VCR 0.4mg iv drip 24h d1-4 ADM 10mg/m2 iv drip 24h d1-4 Dex 40mg po d1-d4 d9-d12 d17-20 有效率55-84% DVD方案： VCR 0.4mg iv drip 24h d1-4 Doxil 40mg/m2 iv drip d1 Dex 40mg po d1-d4 d9-d12 d17-20 有效率80,多发性骨髓瘤的化疗方案(3),单用激素：Dex 40mg po d1-4,d9-12,d17-