社区糖尿病病例管理（终

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1、社区2型糖尿病病例管理技术 社区卫生服务适宜技术项目,背景,中国社区卫生协会。英文名称：Community Health Association of China，缩写为CHAC 2007年7月4日，中国社区卫生协会在京举行成立大会。(http:/ 中国社区卫生协会性质是行业性、学术性、非营利性的法人社会团体，是直接受国家民政部和卫生部管理的国家一级协会。,需求分析公共卫生问题,随着经济的发展，生活水平的提高和老龄化进程的加快，人群的疾病谱和死因构成发生了很大的变化，以恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病已成为公共卫生突出问题，采取行动减慢和遏制慢性病的上升趋势已成为公共卫生

2、的当务之急及政府的工作重点目标。,需求分析公共卫生问题,研究表明,多数慢性病是可以预防和控制的，预防是取得公共卫生最大效益的关键。由于人们的生活方式植根于社区，而对慢性病的整个发生发展过程进行持续的监测、追踪和管理又是社区卫生服务潜在的最大特点和优势之一，所以开展慢性病防治工作必须从社区入手。,需求分析政府的要求,国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。 吴仪副总理在全国社区卫生服务工作会议上的讲话 社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的作用，

3、就要采用适宜技术和药物，既保证疗效，又做到费用比较低廉,需求分析发展的需要,社区卫生服务机构 23,036 社区卫生服务人员 234,154 社区医生 102,415 社区护士 72,849 防保人员 14,263 其它 44,627 没有适合城市社区卫生服务机构使用的有效、可操作的适宜技术和技术标准,项目总体目标,建立社区人群健康综合管理技术体系 社区卫生诊断 家庭健康档案 社区健康教育等 建立社区居民健康管理技术体系 社区儿童、孕产妇、妇女、中老年居民 建立社区患者健康管理技术体系 社区高血压、糖尿病等主要常见病多发病患者,项目设计思路,社 区 卫 生 服 务 模 式,以家庭医生团队为主体

4、，提供一对一契约（责任）式、主动、连续、综合、协调、可及、 规范的卫生服务。,社区卫生服务模式,疾病谱改变,疾病特点转变,短期性 急 性 病因明确,长期性 非急性 病因复杂,医疗服务,社区卫生服务,医 院,社区和家庭,服务 模式,服务 地点,社区卫生服务模式,居民管理 儿 童 孕产妇 妇女 中老年居民 ,患者管理 高血压 糖尿病 结核病 精神分裂症 ,目的 预防疾病危险因素发生 消除/控制疾病危险因素 常见疾病早期筛查,目的 提高患者依从性 预防并发症 提高生活质量,转 变 行 医 模 式,贯彻预防为主，防治结合的卫生工作方针 传统的医疗服务与不良生活方式的预防干预相结合 由被动服务转变为主动

5、、连续服务,以防为主、防治结合，做好二个网底的作用,第一批社区卫生服务适宜技术目录,中老年 儿童 孕产妇 育龄期及围绝经期妇女,高血压 糖尿病 慢性阻塞性肺病 结核病 精神分裂症 脑卒中 儿童哮喘 艾滋病 癫痫病 危重患者救治,社区卫生诊断 健康档案 健康教育 机构管理制度,社区2型糖尿病病例管理初诊流程图,社区2型糖尿病病例管理随访流程图,社区糖尿病病例管理初诊流程图,社区糖尿病病例管理随访流程图,中英城市社区卫生服务与贫困救助项目（）项目从2000年到2007年先后在成都、沈阳和西宁、银川。 社区卫生服务适宜技术试点工作将在天津、安徽、山东、湖北、湖南、广东、广西、重庆、四川、陕西省开展,

6、在具体的技术规范中，设计了明确的居民/患者的健康管理流程，转诊流程。 明确规定评估-分类-处理的服务流程，每一步工作都有所依据。 对流程中每一个环节的服务提出了具体的要求，从而规范社区医务人员的行为。,绿色为所有适用对象均应完成的内容 黄色患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给以额外关注 红色表示患者病情危急，需引起高度注意，应立即转诊。 实线此次需要完成 虚线以后的随访管理过程，此次不能完成,初诊流程图 适用对象第一次来社区服务机构接受服务的居民 目的对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理 随访流程图 适用对象已经接受管理的2型糖尿病患者 目的对患者进行随访

7、，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症，解决“看病难，看病贵” 检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人,评估（1）根据血糖和血压结果进行判断,如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊 如果收缩压180mmHg和/或舒张压 110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg以内，如果发现患者收缩压130mmHg和/或舒张压 80mHg，应建

8、议患者去上一级医院进一步检查，若确诊，同时纳入高血压病例管理。 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L，且收缩压 180mmHg且舒张压110mmHg，继续以下步骤,评估（2）检查居民是否存在危险情况,看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分） 是否发烧，若体温超过39度 是否有其他突发异常，如视力突然骤降 是否处于妊娠期或哺乳

9、期 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,评估（3）无危及生命情况居民评估步骤,询问 询问是否确诊糖尿病 对既往无2型糖尿病的居民结合此次血糖检测结果进行评估 对既往患糖尿病的居民进行如下评估： 基本信息：病历号，姓名，就诊日期等 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,检查 一般情况 体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI、 相关检查 视力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）

10、 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、 如有必要进行心电图、超声X线检查等,分类,一、既往未被确诊为2型糖尿病患者 血糖值正常 血糖值高于正常,二、既往曾被确诊2型糖尿病患者,根据血糖情况，将居民分为四大类： 血糖控制满意：空腹血糖7mmol/L，无其他异常 患者病情平稳，血糖控制满意，无药物副作用和新的并发症出现，原有并发症控制平稳。 血糖控制不满意：空腹血糖7mmol/L，无其他异常 患者没有药物副作用，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，血糖控制不满意。 存

11、在无法耐受的药物副作用 无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的副作用。 有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血糖控制如何，有新的并发症出现或并发症加重,注意：,对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖 若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。 若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。,中国2型糖尿病的控制目标,处理（1）,分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,处理（2）

12、,未被确诊为糖尿病的居民 2.8 mmol/l 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访 针对此次就诊问题进行相应的处理,随访,两周内与患者联系，了解其是否到上级医院就诊及诊断情况。 若被确诊，纳入社区糖尿病病例管理 若未被确诊，3月后随访，进行针对性健康教育,处理（3）,既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现进展,处理（4）,患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效

13、转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访；,处理（5）,患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。,处理（6）,出现难以耐受的药物副作用 换用不同类的另一种药物 2周内随访 出现新并发症或并发症出现进展 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访,处理（7）其他,合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的

14、调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和剂量 下次随访的时间。,健康教育是社区医生的优势,医患距离 近 医患关系 朋友 服务 人性化 个人愿望,健康教育,健康饮食 戒烟 戒酒 控制体重 运动 心理健康 ,有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（8）,糖尿病相关知识教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方

15、式、饮食方案和规律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（9）,特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,处理（10）,自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖： 不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。 监测频率 稳定

16、的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性,处理（11）,告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 视物模糊,需填写的档案,表1:个人一般情况表-终生填一次 表2:健康管理年检表-每年填一次 表2.1 健康检查表 特殊人群检查高血压部分、糖尿病部分 表2.2 生活方式及疾病用药情况表 表2.3 健康评价表 表2.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 病例管理效果高血压部分、糖尿病部分 表3:糖尿病患者随访表-每次随访填,