临床常用急救操作技术

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1、临床常用临床常用急救操作技术急救操作技术 何 执 一 急诊科是一个将院前急救、门诊急诊、院内内外科急救及综合性ICU病房融为一体的科室。工作任务是: 1.院前急救; 2.重大灾难及突发医疗事件的应急处理; 3.门诊抢救、观察、分诊; 4.重症监护; 5.恢复病房; 6.教学与健康人群的急救培训。 中华人民共和国卫生行业标准临床常用急救操作技术2012年9月发布以下五部分: 1、心肺复苏; 2、催吐、洗胃; 3、氧疗及人工气道建立; 4、呼吸道分泌物吸引; 5、外伤患者紧急止血、包扎和搬运(第1、2、3、5部分于2013年2月1日起实施,第4部分于2013年4月1日起实施,其中气管插管、纤支镜检

2、查应签有知情同意书)。现将以上内容作部分分解,与在座各位一起复习,不对之处请指教。一、徒手心肺复苏术1、心跳骤停的定义 v世界卫生组织在日内瓦会议上规定:发病或受伤后24小时内心脏停搏,即为心跳骤停。v.美国心脏病协会定义:冠心病发病后1小时内心脏停搏,即为心脏骤停。v.Cecil内科学定义:任何心脏病患者或非心脏病患者,在未能估计到的时间内,心搏突然停止,即应视为心跳骤停。 2、心肺复苏的历史 v.1936年,前苏联神经外科医师提出了“复生”概念。v.50年代提出现代呼吸复苏即口对口人工呼吸。v.1954年研究出电除颤技术。v.1956年首次电除颤抢救室颤患者成功。v.60年代胸外心脏按压。

3、 3、体内主要脏器对无氧缺血的耐受能力 v.大脑:4-6分钟v.小脑:10-15分钟v.延髓:20-25分钟v.交感神经结:45-60分钟v.心肌和肾小管细胞:30分钟v.肝细胞:1-2小时v.肺组织时间更长。4、无氧缺血时细胞损伤的进程 v.脑循环中断10秒:脑氧储备耗尽v.脑循环中断20-30秒:脑电活动消失。v.脑循环中断4分钟:脑内葡萄糖耗尽。v.脑循环中断5分钟:ATP耗尽。5、判断心跳骤停的标准 v.意识丧失呈深昏迷状,v.大动脉搏动消失v.呼吸停止或抽搐样呼吸v.心电图表现为心室颤动、心电-机械分离或心室停搏,瞳孔固定及发绀。6、目的:对任何原因所致心跳骤停现场急救,为进一步复苏

4、创造条件。7、注意事项 v心肺复苏力争在心跳骤停4分钟内进行。 v必须在30秒钟内作出诊断的方法:拍背、呼唤-检查鼻孔气流,胸部起伏-触摸颈动脉。诊断依据:呼之不应,无气流感觉,胸部无起伏,大动脉无搏动。 v如病人有轻微自主呼吸时,人工呼吸应同步进行。吹气时间1-1.5秒,吹气量800ml,自动呼气时间约2.5秒。频率12-20次/分。按压时使胸骨压下4-5cm,频率:成人80-100次/分,小儿 l00-120次/分。 v按压与吹气比例(次)单人操作30:2双人操作15:1。 v除特殊情况外,停止按压的时间不应超过 15-30秒钟。8、操作步骤 v(1)术者站立或跪在病人的一侧(一般是右侧)

5、。 v(2)摇拍病者之肩部呼唤病人。 v(3)如无反应,就地呼叫别人来协助。 v(4)将病人去枕置于仰卧位。 v(5)解开病人衣扣,暴露病人胸部,摆好体位。 v(6)用一只手放在病人的额上向后压,另一只手放在颈后将颈部抬高,使头后仰,以保持呼吸道通畅。(如口腔有分泌物可用手指清出,有假牙取出)。 (7)耳贴病人鼻孔是否有气流感觉,同时双眼注视胸部是否有起伏,颈动脉能否触到搏动(位置:甲状软骨水平,胸锁乳突肌内缘)。 (8)口对口人工呼吸:以左手拇指食指紧捏病人鼻孔,右手抬起病人下颌,拇指压下下唇,使之张口,深吸气后用双唇包绕密封病人口围,均匀用力吹气(或密闭口腔向鼻吹气),可见胸廊上升,松开口

6、鼻,让其自动呼气,连续2次。 (9)重新判断。 (10)心脏按压:背部垫板)心脏按压:背部垫板 1)抢救者站在或跪在病人右侧。 2)确定正确的胸外心脏挤压位置。 先找到肋弓下缘与胸骨连接处的切迹; 以右手中指、食指置于该切迹上; 将左手掌跟部紧贴右手食指旁,并压在胸骨上,正好压在胸骨上2/3与下1/3的交界处。 3)将右手掌跟部压在左手背上,左手指翘起不接触胸壁,以防止发生肋骨骨折。 4)肘关节伸直,肩部和手掌必须保持垂直位,借助肩部力量向下按压。 5)每次按压用力要均衡,使胸骨下陷4-5cm;每次按压后的间歇期要与按压时间相等;按压后的手掌位置不变,以保持手的正确位置。 6)以每分钟80-1

7、00次频率挤压15次后,迅速趋向其头部后仰其头,打开气道,给予2次足量的吹气。如此反复。 7)抢救1分钟后再次检查脉搏、呼吸。仍无效者,继续进行复苏术,此后每4-5分钟检查 1次脉搏、呼吸。.2010年版徒手心肺复苏指南 心肺复苏术,国际用语:Cardiopulmonary Resuscitation. 简称:CPR。骤停(如心脏疾病、心肌梗塞、触电、溺水、中毒、矿难、高空作业交通事故、旅游意外、自然灾害、意外事故等所造成的心脏骤停),而现场第一目击者采取呼救、心肺复苏术等紧急求助措施。美国心脏学会(AHA)2010国际心肺复苏(CPR)最新指南操作标准:C胸外按压A开放气道B人工呼吸,替代原

8、来2005的CPR操作顺序(A、B、C三大步骤:即A气道开放。B人工呼吸。C胸外按压),有条件可采取D自动体外除颤。而现场抢救人员,必须要规范标准进行心肺复苏术C、A、B、D步骤抢救,才能使病人生命在最短的时间内获救。二、电除颤术 除颤+徒手心肺复苏:一种极为重要的联合。倒地后如果没有实施CPR,除颤每延迟1分钟,窒颤所致心脏骤停患者成活率下降7-10%。同时实施CPR则除颤每延迟1分钟窒颤所致心脏骤停患者成活率下降3-4%。目击心脏骤停患者若及时实施CPR则电除颤能使其生存率提高2-3倍。如果对心脏骤停能立即实施并在5分钟之内除颤,很多成人的VF患者可能存活,且不遗留神经系统损害。三、气管插

9、管、呼吸机治疗适应证:严重低氧血症或高碳酸血症,或其他原因需较长时间机械通气,又不考虑气管切开;不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血,有误吸危险;下呼吸道分泌物过多或出血,且清除能力较差;存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等,严重影响正常呼吸;患者突然出现呼吸停止,需紧急建立人工气道进行机械通气。 四、连续性血液净化技术v1、血液净化溶质清除原理 v2、技术要求 1、血液净化溶质清除原理 v1)弥散)弥散v.经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子,在限定的空间内自由扩散,以达到相同的浓度,最终,分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。v.腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜v.应用于透析中

10、v.清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关v.对血液中小分子溶质(BUN、Cr等)清除效果好于大分子溶质(细胞因子等)因为血液中小分子溶质的浓度高,膜内外浓度差大,其次,同样的膜对小分子溶质阻力小2)对流)对流.在跨膜压(TMP)的作用下,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动,液体中的溶质也随之通过半透膜,这种方法即为对流.人的肾小球以对流清除溶质和水分.应用于血液滤过中3)吸附)吸附.溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及树脂上,从而达到清除的效果.应用于血液灌流等模式中 2、技术要求v.建立血管通路v.抗凝技术v.液体平衡的管理v.血管回路的维护v1)建立血管通

11、路)建立血管通路v首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端,静脉孔在近心端,相距23cm,血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50250ml/min。v其他:内瘘、人工血管、肘正中静脉等2)抗凝)抗凝常规应用肝素抗凝法:.首剂量10003000U,经动脉管路,此后,515U/Kg/hr.4个小时检测一次APTT时间,使延长并达到正常值的1.5-2倍, APTT60-80s,大于100s肝素减量。其他抗凝方法:.体外枸掾酸抗凝法.低分子肝素.无肝素,盐水冲洗等3)液体平衡的管理:)液体平衡的管理:.每小时计算液体平衡.平衡同期入量(置换液量静脉输液量口服量)同期

12、出量(同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量).平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握4)血管回路的维护)血管回路的维护 五、中心静脉置管 v中心静脉压:是指腔静脉与右房交界处的压力,是反映右心前负荷的指标。 v中心静脉压测定:从静脉将中心静脉导管插入,至上下腔静脉近右心房处。该管可做为补液和测压用。测中心静脉压时应以液中线第四助间为“0”点。正常值612cmH2O。 v途径: 颈内静脉(常用)、颈外静脉(有凝血功能障碍者)、锁骨下静脉、股静脉。(通常认为上腔静脉测压较下腔静脉测压准确) 途径途径: 颈内静脉(常用)、颈外静脉(有凝血功能障碍者)、锁骨下静脉、股静脉。(通常认为上腔静脉测压

13、较下腔静脉测压准确) 目的目的: 了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。 对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别。 对需大量输血、补液时,借以观察血容量的动态变化,循环超负荷的危险。 对重危病人、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液途径。 中心静脉置管适应证中心静脉置管适应证: 1、 体外循环下各种心血管手术。 2、估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。 3、严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。 4、需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗。 5、经静脉放置临时或永久心脏起搏器。 6、持续性血液滤过。六、肠内肠外营养v肠内营养:经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的

14、一种方法。目前国内外学者一致认为,只要肠道有功能就使用肠道。 途径:(常用有以下两种)v.口服途径:v.经鼻置管:鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管 鼻十二指肠或鼻空肠营养管肠外营养:肠外营养:.全肠外营养(TPN).周围静脉肠外营养(PV-PN).中心静脉肠外营养(CV-PN) .有些患者虽有PN指征,当伴随严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调、出现凝血功能紊乱或休克时,应先纠正,待患者内环境稳定后再考虑PN。肠外营养输注途径:肠外营养输注途径:.肠外营养的输注途径有周围静脉输注和中心静脉输注。根据患者的病情、营养液组成、输入量及护理条件等而定。经外周静脉的肠外营养途径:适应症:适应症:肠外营养时间短(2周

15、)置管途径为颈内静脉、锁骨下静脉及PICC等肠外营养输注的方法v持续输入法:指将一天的营养液在24h内均匀输入,适合于开始接受TPN以及全天输液量大于3500ml的患者。 常用血管活性药物配泵及用量注:硝普钠用糖配,其余用盐配药物药物配法配法泵上显示泵上显示(举例)(举例)用量用量多巴胺体重kgx3mg11ug/kg/min多巴酚丁胺体重kgx3mg11ug/kg/min硝酸甘油体重kgx0.3mg10.1ug/kg/min硝普钠体重kgx0.3mg10.1ug/kg/min去甲肾上腺素 体重kgx0.3mg 10.1ug/kg/min异丙肾上腺素 体重kgx0.03mg 1RI泵配法及使用中

16、注意事项 v常见配法常见配法:50u RI+0.9%NS 至 50ml,即1u/1ml=1u/hr v注意事项注意事项:v1. 常规RI皮下注射起效时间0.5h- 1h ,作用时间5-8h,静脉注射立即起效,作用时间约1h。v2. BS正常值3.6-6.1mmol/L,ICU对高BS处理目标维持BS3.6-8.3 mmol/Lv3. 开始静脉注射RI或调整注射速度后1小时立即测BS,持续静注RI应Q2h测BS,皮下注射RI者应注射后Q4h测BS。v4. 持续静注RI 2-4小时后BS无变化,则RI静注速度加倍,保持BS低于13.9 mmol/L,直至内环境稳定。v5. BS:1 mmol/L=18mg/dl。 谢 谢!

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