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1、,全科医生的工作方式,卫生部全科医学培训中心 路孝琴 首都医科大学全科医学系 8391 1499,clove:2007-11-26,clove:2007-11-26,全科医生的工作方式 （一）以病人中心的健康照顾 （二）以家庭为单位的健康照顾 （三）以社区导向的健康照顾 （四）以预防为导向的健康照顾,clove:2007-11-26,（一）以病人中心的健康照顾,一位教授退休两天后的一个清晨，收拾东西急匆匆地赶上班车，来到学校。到办公室后发现自己的座位已经被别人占用了，顿时感到十分失落，返回家中。 以后反复多次，总是想着回学校到自己的办公桌前座一下，帮同志们做点事情，但没有实现。老人感到自己成了
2、没有任何价值的人，不论在行为方面还是在心理上，都显示出明显的沮丧。,案例1：,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境 (context ),(模糊、个体化、情绪化） (综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学 心理学 社会学,生物医学,1. 从系统论的观点看待人类的健康,病人,disease （疾病 ：生物学定位） illness （病患 ：有不适症状） sickness （患病 ：社会承认） ,就医 目的、 期望、 情感,医生,（服务者）,（消费者）,显微镜 细胞 disease 肉 眼 人
3、 illness 望远镜 背景 sickness,科学 + 艺术,满意,胜任,2.全科医生照顾病人的范畴,3、 病人为中心的临床诊疗模式 （医患互动）,病人陈述其健康问题 ,医生了解两类同等重要的事项,医生的事项： 病 史 查 体 实验室检查 鉴别诊断 ,诊断+治疗,病人的事项： 期 望 情 感 恐惧、担忧 了解病患体验,整体评价与干预计划, ,与病人协商,为旧模式固有的 为新模式补充的,4.全科医生的应诊的主要任务, 确认并处理现患问题 （应诊的中心任务） 对慢性活动性问题进行处理 根据需要提供预防性照顾 改善病人的就医和遵医行为,5 . 以健康问题为核心组建团队,内分泌专科 心血管专科 肾
4、内/神经科 眼科/外科 足 科,糖尿病护士 营养师 社工等,基层医疗 医 生 （家庭医师）,病 人 家庭成员,糖尿病 管理目标 减轻症状 预防治疗合并症 自我照顾,教给自测血糖的技术,人文的诊疗环境,（二）以家庭为单位的照顾,Family Oriented Health Care,家庭对健康的影响：会生活吗？,房间过度装潢/密闭 （装修污染，空间） 小儿过分饱暖 （若要安，三分饥和寒） 少动不爬 （感觉统合失调/自闭） 青少年学习困难/考试/性问题/吸毒 多坐少走，以车代步 咸食、油腻、少蔬菜/过度烹调（油烟！） 嗜烟酒/饮料 迷恋上网、看电视、打牌 （电磁污染）,* 对成人发病率和死亡率的影
5、响 鳏夫多种疾病的死亡率都比普通组高10倍左右。 （结核病高出12倍，神经系统疾病高出8倍，心血管病高出5-10倍，而呼吸道疾病高出8位）其残废率比普通对照组高；而再婚后，他们的死亡率又低于普通对照组。 说明：婚姻家庭对健康有保护作用（至少对男性）,健康问题在家庭内的治疗与管理,健康维护是从家庭开始的,自我照顾,1000人中： 每月约750人曾有不适 约250人就医,500人自我照顾,250人就 医,- 会自我照顾吗？ - 会就医吗？,围绕家庭生活周期进行.,家庭医师协助家庭健康管理,- 无论是儿童、少年、青年、中年还是老年 - 无论是否处于“患病”状态 都需得到家庭医生对健康的全面评估和指导
6、,1.沿家庭生活周期进行照顾,阶段 定义 1新婚 男女结合 2第一个孩子出生 最大孩子介于0-30个月 3有学龄前儿童 最大孩子介于30个月-6岁 4有学龄儿童 最大孩子介于6-13岁 5有青少年 最大孩子介于13岁-离家 6孩子离家创业 最大孩子离家至 最小孩子离家 7空巢期 父母独处至退休 8退休 退休至死亡,1-1 认识生活压力事件 （美国，70年代）,配偶死亡 100 离婚 73 分居 65 亲密家属死亡 63 入狱 63 较重伤病 53 结婚 50 被开除 47 退休 45 家人生大病 44 怀孕 40,新成员加入 39 性功能障碍 39 工作调动 39 经济状况 较大变化 38 好
7、友死亡 37 与配偶大吵 35 贷款1万元 31 子女离家 29 姻亲矛盾 29 个人较大成功 28,开始/停止上学 26 生活条件大变化 25 与上司矛盾 23 搬家 20 睡眠习惯变化 16 家庭聚会变化 15 饮食习惯的 较大变化 15 放假 13 轻微违法行为 11,1-2 了解与评价家庭的功能, 抚养和赡养 满足感情需要 满足生殖和性需要 社会化 赋予成员地位,一位35岁的男性： 儿子 母亲 做好儿子 丈夫 妻子 好丈夫 父亲 孩子/社会 好爸爸 应该是 个人接受的行为方式 什么样子？ （角儿？） （角色期待） （角色学习）,角色冲突,1-3 寻找家庭内外资源,经济支持（financ
8、ial support） 维护支持（advocacy） 医疗处理（medical management） 爱的支持（love support） 信息和教育（information and education） 结构支持（structural support）,-家庭内资源（FAMLIS）,1-3 寻找家庭内外资源,-家庭外资源 (SCREEEM),社会资源（social resources） 文化资源（cultural resources） 宗教资源（religious resources） 经济资源（economic resources） 教育资源（educational resources
9、） 环境资源（environmental resources） 医疗资源（medical resources）,家庭外资源,社会资源（social resources） 文化资源（cultural resources） 宗教资源（religious resources） 经济资源（economic resources） 教育资源（educational resources） 环境资源（environmental resources） 医疗资源（medical resources）,家系图,绘图表示家庭结构、各成员关系及其健康资料，是简明的家庭评价综合资料（置于病历首页）,Community-b
10、ased health care Community-based health service ( CHC, CHS ),（三）以社区为基础的健康照顾,1956年，水俣湾附近发现了一种奇怪的病。这种病症最初出现在猫身上，被称为“猫舞蹈症”。病猫步态不稳，抽搐、麻痹，甚至跳海死去，被称为“自杀猫”。 随后不久，此地也发现了患这种病症的人。患者由于脑中枢神经和末梢神经被侵害，在绝望的叫喊声中死去。,自然环境水俣病,案例2,1925年，日本氮肥公司在这里建厂，后又开设了合成醋酸厂。1949年后，这个公司开始生产氯乙烯（C2H5Cl），年产量不断提高，1956年超过6000吨。与此同时，工厂把没有经过
11、任何处理的废水排放到水俣湾中。 排放的废水含有大量的汞。当汞在水中被水生物食用后，会转化成剧毒物质甲基汞（CH3HgCl）。,原因：,案例3,某社区全科医生在一天内，未经预约，接诊了25位病人，其中患有麻疹的儿童病人3位。 本医生应该如何处理上述问题？ * 传染病上报 调查群体背景 查看社区儿童情况 * 计划-实施社区干预,以社区为导向的基层医疗（community-oriented primary care, COPC）,1970s- Sidney Kark 总结了在南非和以色列的开业经验，首先提出了COPC的概念：“这是一种策略，基层卫生保健和社区医疗的要素藉此策略，在一个协调的机构中得以
12、系统地发展和融合” COPC强调个体/群体的健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关 COPC成为GP提供社区照顾的重要方式,* COPC的基本步骤,确定社区人群的范围 确定主要负责的基层医疗单位 用流行病学的方法评价社区人群的健康状态，确定主要的健康问题 确定优先解决的问题并制定解决方案 执行并评价该方案，及时追踪方案的实施情况，评价成本与效益，以便进一步改进方案,* COPC的基本特征,将流行病学理论/方法与临床技术相结合 开发的项目为社区全体居民健康负责 研究确定社区健康问题的主要特征 社区参与 保证医疗保健的可得性 同时关心就医者和未就医者,两种基层医疗模式,(四) 以预防为
13、导向的照顾,案例4,一名65岁的老年妇女，因头痛4个月就诊。患者既往因头痛曾3次就诊，医生为她做了详细检查，并预防保健方面作了大量的工作。 本次医生为她： （1）测量了血压 （2）鉴于患者每年有78个月住在国外(接受强烈的阳光照射)，医生为她仔细地检查了皮肤，并建议她每天使用防晒霜 （3）为她检查了乳房，并安排做胸部X线检查 （4）宫颈检查并做了涂片（她62岁做过） （5）患者平时不系安全带，医生再次予以劝告并记录。,动态健康观：健康 无病,健康,疾病,健康,疾病, ,危险因子 + 致病因子,连续进程：,-打断？ -逆转？,三级预防的实施,1.沿人的生命周期提供三级预防,人生准备阶段 人生保护
14、阶段 人生质量阶段,从生到死 全程管理,2. 沿着疾病的周期提供三级预防 疾病不同阶段的三个级别预防措施,一级预防：无病防病 二级预防：早查早治 三级预防：既病防残 ,易感受期 症候前期+临床早期 临床中后期+濒死期,加拿大预防服务,出生前和围产期的预防服务 常规的产前B超检查 妊娠糖尿病 低出生体重的预防 胎儿神经官缺陷的一二级预防 出生前的Down Syndrome筛查 胎儿生长发育检测,儿童预防服务 先天性高苯丙氨酸血症 儿童先天性甲状腺功能低下 婴儿和幼儿无症状尿路感染 婴儿贫血的检查 铅暴露的检查 学前视力和听力的筛查 儿童虐待的一级预防 儿童肥胖的筛检,加拿大预防服务,泌尿系统 成
15、人无症状者的尿微量蛋白检查 心理和生活方式疾病的预防 抑郁症的筛查 自杀的预防 交通事故的预防 家庭和娱乐伤害 体育运动咨询,加拿大预防服务,代谢/营养问题 成人糖尿病的筛检 肥胖的预防 甲状腺疾病/癌的筛检 激素替代疗法妇女骨质疏松预防,加拿大预防服务,循环系统 青年人和中年人的高血压筛检 为预防冠心病所做的减低总胆固醇水平 腹主动脉瘤的筛查 无症状的颈动脉疾病筛查,加拿大预防服务,其他感染性疾病 HIV抗体的筛查 淋病的预防 结核病的筛查和使用异烟肼治疗预防结核,加拿大预防服务,肿瘤 肺癌筛检 乳腺癌筛检 结肠/直肠癌筛检 膀胱癌筛检 口腔癌预防 皮肤癌的预防,胰腺癌的预防 宫颈癌的预防 卵巢癌的预防 睾丸癌的预防,加拿大预防服务,老年人 家庭和娱乐场所伤害预防 老年虐待二级预防 视力损伤筛检 老年高血压筛检,加拿大预防服务,3.社区慢性病管理思路,综合治理： 生物-心理-社会-环境 （横轴） 三级预防（
