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1、产科猝死 sudden death of obstetrics,冯玉昆 昆明医学院第一附属医院妇产科,猝死定义：,猝死指自然发生、出乎预料的突然死亡，且多在症状发生后2 h 内死亡 世界卫生组织定为发病 6内死亡者为猝死 ,亦有将发病后 24内死亡者归入猝死之列 产科猝死应为围产期妇女发生的猝死，其发生率是否高于正常人群, 尚待探讨,产科猝死高危因素：,妊娠期高血压疾病 羊水栓塞 妊娠合并心脏病 胎盘早剥,前置胎盘 急性肺栓塞 胎膜早破 胎死宫内,猝死病因前 4位： 产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病,猝死病理生理 心跳骤停及呼吸骤停,引起猝死的主要原因为心跳骤停 心功衰竭，
2、心肌弥漫性受损 羊水栓塞： 羊水中前列腺素物质、内皮素等，刺激肺动脉受体迷走神经高度兴奋心跳骤停 肺栓塞：羊水栓塞、血栓 肺缺血，小动脉栓塞，肺动脉高压，致心跳骤停 产后出血： 循环衰竭 子宫切除术时麻醉不完全，牵拉子宫，刺激迷走神经心跳骤停 脑出血 脑疝压迫呼吸中枢呼吸骤停,妊娠合并心脏病猝死,妊娠合并心脏病猝死,心源性猝死占猝死的80%90% 心源性猝死常建立在心衰的基础上 急性心衰： 心排血量显著、急骤降低及血液的淤积 组织器官灌注不足 急性淤血综合征：左心衰肺淤血；右心衰肝淤血 心脏因素导致的心力衰竭猝死主要疾病 ： 低排高阻心脏病： 先心病、风心病 妊娠高血压疾病gestationa
3、l hypertension：血管阻力增加 心肌收缩力低下：围产期心肌病 循环衰竭：失血性休克、感染性休克 栓塞：羊水栓塞、肺栓塞、血栓 心律失常,回心血量 右心房 右心室肺动脉肺 肺静脉 周围循环血量主动脉弓左心室左心房,产科猝死病理生理心脏病 低危心脏病高排低阻,低危高排低阻 先心病：房间隔缺损、动脉导管未闭 风心病： 瓣膜闭锁不全二尖瓣及主动脉瓣轻中度闭锁不全 主动脉瓣重度闭锁不全除外：高排低阻高反流 主动脉返流外周缺血、肺淤血左心衰,产科猝死病理生理心脏病 高危心脏病低排高阻,风心病：二间瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 充血性左心衰猝死 先心病：肺动脉高压，瓣口面积减少60%高阻力 易发生充血性
4、右心衰，死亡率可达2550 妊娠高血压心脏病高阻力，低心脏收缩力 为妊娠妇女所特有 ,在妊娠前无高血压及心脏病病史 全身小动脉痉挛，周围阻力增加 冠状动脉痉挛，心肌缺血，收缩无力 突发性左心衰为主的全心衰,产科猝死病理生理心脏病 高危心脏病严重缺氧、心肌收缩无力,高危心脏病严重缺氧心脏病 围生期心肌病 紫绀型先心病高危 法乐四联征及艾森曼格综合征_较少见 血液由右向左的分流，高度缺氧，易发生心衰及猝死 室间隔缺损严重者可有左向右分流 缺氧严重，易发生死胎、死产、产妇死亡 围生期心肌病、病毒性心肌炎 心肌感染或免疫性疾病：心脏扩大，收缩无力、肺充血心衰,心脏病对血循环影响示意图,回心血量右心房右
5、心室肺动脉 周围循环血量 主动脉弓左心室左心房淤血 ,肺动脉高压 肺动脉狭窄,左心衰,二尖瓣狭窄,主动脉瓣狭窄,血管痉挛,右向左分流 紫绀型先心病 缺氧O2,肺充血,右心衰,心脏病妊娠最危险的时期,妊娠3234周血容量增加最大 血容量达高峰，增加3540(1500ml) 分娩期心脏负担最重 子宫收缩、腹肌、骨骼肌收缩内脏血涌向心脏，屏气肺循环压力 回心血量血管阻力 肺循环压力 产褥期最初3天心脏负担再次加重， 胎盘循环血液(500ml)回心脏，储留组织水分(7500ml)回循环,妊娠高血压疾病(HDP)猝死病理基础： 循环衰竭,妊娠期高血压疾病，未妊娠前无心脏疾病，于妊娠晚期随血压升高而出现的
6、心脏疾患，其严重性较单一的心脏病病理变化复杂，其严重程度与高血压病变的严重程度呈正比 病理生理：低排、高阻、无力 心脏高负荷妊娠高血容量 低排高阻状态： 血管痉挛，血压升高，外周阻力增加射血阻力心输出量 心肌缺血状态： 冠状动脉痉挛子宫缺血心肌收缩力 心肌间质水肿 内皮细胞受损血管通透性心肌点状出血或坏死心肌收缩力 低蛋白血症，致血浆胶体渗透压组织间质水肿心肌收缩力,妊娠高血压疾病 急性左心衰竭和肺水肿病理,肺动脉高压右心室后负荷 当肺动脉压40mmHg，右心后负荷，右心室压力，心脏指数，右心室急速扩张，周围静脉压升高 右心衰 外周血管痉挛 ，血管阻力左心室后负荷 左心室排血不足 ，左房排血受
7、阻 左房舒张末期压力、肺静脉压、肺毛细血管静水压 肺毛细血管的静水压血管胶体渗透压及肺间质静水压 ，液体肺间质侵入肺泡肺泡水肿 肺水肿，属心源性肺水肿， 体内钠水潴留回心血量心脏前负荷 冠状动脉供血不足，心肌灶性坏死，心肌缺血缺氧 以右心衰为诱因的左心衰发作表现为急性肺水肿,产科猝死病理生理 左心衰Congestive Heart Failure,一般情况右心衰较急性左心衰多见，但急性左心衰是严重急危重症，抢救及时合理与预后密切相关 急性左心衰血液淤积于左心房及左心室导致肺淤血严重缺氧可导致猝死,左心衰临床表现,呼吸困难、端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张 咳嗽、咳泡沫血痰 两肺可布满湿啰音 心电图提
8、示：窦性心动过速，左房、左室大,左心衰的治疗,取坐位、双脚放低 给氧 减少肺泡内渗出，氧浓度4060，流量56L/min 吗啡510mg或杜冷丁5075mg im 使呼吸变慢变浅，回心血量减少，减轻肺水肿，减轻心肺负担 洋地黄的应用： 西兰地0.20.4mg25G.S 20ml iv. 必要时46小时重复，一般用半量较为安全 呋塞米(速尿)2040mg +10%25%G.S 20 ml iv. 减轻心脏负担,左心衰的治疗,地塞米松10mg iv. 降低外周阻力，减少回心血量，解除支气管痉挛 氨茶碱：0.25g25% G.S 20ml iv 增加心肌收缩力、利尿、降低肺动脉压 孕晚期一旦发生心衰
9、，控制心衰后立即终止妊娠 严重的心衰无法控制者，边控制心衰，边手术取出胎儿，减轻心脏负担,妊娠合并心脏病预防心衰措施,据心脏病种类、心功能评估是否能妊娠，不能妊娠者早期人流 加强管理，提高产前检查质量，防治影响心功能的高危因素，预防心衰，早期发现心衰 把好“三关” ：妊娠3234周、分娩时、产后72 h 正确分娩方式和适时终止妊娠，严重心脏病，剖宫产较安全 掌握心衰的高危因素，适时终止妊娠,妊娠高血压 急性左心衰及肺水肿的治疗,强心利尿见前 血压过高应以解痉为主的综合治疗： 酚妥拉明10mg+10%G.S100200ml iv gtt 15mg/min，如肺水肿控制不满意 ，可加用多巴胺 20
10、30mg iv gtt ，以维持血管壁张力、增强心脏收缩力、提高心排血量 心率增加达 1 2 0次 /min以上者应静脉推注西地兰 ，减慢心率并增强心缩力。常规速尿静滴有助于减轻心脏负荷 注意电解质平衡，保持一定的血钾浓度，应避免低钾状况而造成的洋地黄中毒,重度妊娠高血压左心衰的预防,重度先兆子痫 积极治疗控制妊娠高血压疾病，必要时提前终止妊娠 不恰当的扩容、输液过多 、输液过快是导致急性左心衰竭和肺水肿的重要诱因 ，可引起死亡甚至猝死 伴贫血和低蛋白血症 ，致血浆胶体渗透压降低 ，更易诱发心力衰竭和肺水肿 ，成为妊娠高血压致死的第二位原因,羊水栓塞与猝死,妊娠与羊水栓塞,羊水栓塞是严重的分娩
11、并发症，产妇死亡率高达70% 80% 预防的关键 尽量减少及避免羊水进入母体循环 及时发现及终止其诱发因素,羊水栓塞与猝死：病理生理,羊水中胎儿成份，激发机体释放前列腺素、组胺、白三烯、细胞因子进入母体 产生3个反应： 过敏 过敏性休克猝死 有形物质肺栓塞 肺动脉栓塞急性肺动脉高压急性缺氧、呼吸衰竭、心脏骤停猝死 羊水中促凝物质（凝血活酶及纤溶激活酶） DIC出血不止,羊水栓塞与猝死：病理生理 肺动脉高压与支气管痉挛,羊水栓塞时缺氧的原因 肺血管痉挛、栓塞 肺动脉高压气血交换障碍 支气管痉挛换气、通气障碍 结局 肺水肿、肺出血,羊水栓塞与猝死：病理生理 肺水肿、肺出血,肺动脉高压 肺血管痉挛、
12、栓塞血流阻力，肺动脉高压，肺血流减少与肺泡间气体交换受损严重缺血缺氧，当血流受阻 85%肺水肿、肺出血 血管痉挛：肺动静脉吻合支开放，发生右向左分流，导致进一步缺氧而死亡 过敏反应支气管痉挛 迷走神经反射支气管痉挛气血交换及机械通气障碍，缺氧 缺氧：肺表面活性物质产生，分解，肺泡性死腔 难治性缺氧,羊水栓塞与猝死：病理生理 肺循环衰竭、DIC,肺循环衰竭肺栓塞 肺动脉高压，肺血流减少 肺毛细血管内皮细胞受损 血管通透性增高，肺间质及肺泡水肿 血小板聚集肺血管微血栓形成局部DIC肺出血 DIC致死 DIC进入消耗性低凝状态及纤溶亢进期，出血是加重休克的主要原因,羊水栓塞临床表现： 典型临床经过三
13、阶段,1.肺动脉高压和心肺功能衰竭期 分娩前后短时间内 突然寒战、呛咳、气急、烦躁不安 继之呼吸困难、紫绀、血氧分压、氧饱和度急剧下降，出现抽搐、昏迷、心率快、脉弱 血压下降，迅速至休克状态，发病急促者可在数分钟内死亡,羊水栓塞临床表现： 典型临床经过三阶段,2.弥漫性血管内凝血 (DIC)期 在呼吸症状出现同时/或后出现大出血、血不凝、伤口和针眼出血 有时可表现不可解释的产后大出血、血不凝、伤口和针眼出血 3.急性肾功能衰竭期 在出现心、肺功能衰竭时即可出现少尿、无尿 若度过心肺功能衰竭和DIC期，少尿、无尿仍然存在，提示已进入急性肾功能衰竭期,羊水栓塞的特殊临床表现,羊水栓塞休克发展迅猛，
14、一阵寒战后即进入重度休克，一般抗体克治疗难以逆转，常导致猝死 羊水栓塞可出现不能解释的无法控制的严重出血休克死亡,羊水栓塞治疗 快速阻断病理生理的发展,呼吸管理 正压高浓度供氧 ,保持血氧饱和度90 % 必要时气管插管或高频通气给氧 抗过敏 及早大剂量肾上腺皮质激素 地塞米松20mg ，小壶快速滴入，然后地塞米松给20mg+5%G.S 4050ml iv gtt 或氢化可的松200mg ，小壶快速滴，然后继续点滴氢化可的松300-800mg+5% G.S 250500ml iv gtt,羊水栓塞治疗 快速阻断病理生理的发展,解除肺动脉高压 扩张肺血管、冠状动脉、脑小动脉 首选药罂粟碱 30-9
15、0mg+5%G.S 20ml iv st，再维持静脉内滴注，日量300mg，尤其适用于心率快者 或吗啡510mg皮下注射 氨茶碱250mg+5%.G.S20ml iv st 抑制迷走神经反射 阿托品 1mg5%G.S 10ml iv st 1530分一次直至面部潮红，心率120次/分慎用，与肺动脉解痉药有协同作用,羊水栓塞治疗 抗休克,早期休克 过敏反应、迷走反射、肺动脉高压、DIC高凝所致 后期休克 心衰、呼衰、出血 休克：相对性或绝对性血容量不足 补容 (补充血容量 )为主 早期以补充晶体、胶体液为主 晚期伴出血时，如Hb下降到50-70g /，红细胞压积下降到 24%以下则需输血 升压药：多巴胺20 80mg iv gtt 必要时可加间羟胺 20mg 静脉点滴，根据血压调整滴数,羊水栓塞治疗 防治,发病早期 预防性肝素，首次0.5-1mg /kg，在100ml 液体内静滴，以后根据情况，4-6h后酌情再用 低凝阶段、纤溶亢进阶段 小剂量肝素基础上补充凝血物质如凝血酶原复合物400-800IU 、纤维蛋白原 (3g可使血纤维蛋白原提高 100mg/)、冷冻血浆(250ml可提
