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1、胆道疾病（PBL）,北京电力医院普外科 张翀,问题1：为什么胆囊能够被切除？ 问题2：为什么一般不做胆囊碎石？ 问题3：急、慢性胆囊炎的临床特点是什么？ PBL,胆道系统,构 成： 毛细胆管herings canal小叶间胆管 肝管+胆囊管胆总管 划 分： 肝内胆管肝门部胆管肝外胆管,肝内胆管（intrahepatic ducts）,一级支：肝内左、右肝管 二级支：右前、后支；左内、外叶支 三级支：各肝段支,I,II,III,肝外胆道（extrahepatic biliarytract）,1.左、右肝管：L 平缓 R 粗短 2.肝总管：0.40.6cm、 24cm 3.胆总管: 0.60.8c
2、m、 58cm 4.胆 囊： 底、体、颈部（Hartmann袋） 5.胆囊管： 0.3cm、23cm Heister瓣、多锐角汇入,胆总管分段,1.十二指肠上段 2. 后段 3.胰腺段 4.十二指肠壁内段 70-80%共同通道（Vater壶腹、oddi 括约肌 包绕、开口于乳头）,结构：粘膜层、纤维肌层、浆膜层 特点：上段：无明显肌层 中段：肌纤维逐渐增多 下段：内环外纵肌层 本身无主动的蠕动！（PBL）,胆总管特点,胆囊,系膜：1-3% Hartmann pouch（胆囊壶腹）：结石嵌顿 Heister valve：胆汁在胆囊管中附着于胆囊壁，呈漩涡样运动，粘液、胆红素颗粒、胆固醇结晶等混合
3、成粘液珠，诱发结石 胆囊三角（Carot-）： 围成：肝下缘、肝总管、胆囊管 内容：胆囊a、淋巴结/右肝a、副肝管,胆道系统的淋巴引流,韧带右侧淋巴结系统： 胆囊前胆总管前胆总管右侧胰十二指肠上淋巴结 韧带前方淋巴结系统： 肝门部韧带左前方肝固有a淋巴结群 韧带内淋巴结系统： 韧带左侧淋巴结系统： 韧带后方淋巴结系统：,变异-1,副 肝 管（accessory hepatic duct）： 指肝段胆管和肝外胆管任何部位的汇合 右侧发生率：10-20% 90%进入胆囊三角 左侧 ：0.5-2.5% 多汇入肝总管 胆囊管变异： 平行胆总管汇入右侧 跨过肝总管前/后方汇入左侧,胆囊动脉： 正常（约7
4、0%）：肝右a分支、平行于胆囊管（内侧）、浅支到胆囊表面/深支到胆囊床 异常：双胆囊动脉（23%）、肝左a、肝总a、肠系膜上a 肝右a： 正常：肝固有a 异常：迷走肝右a（8-12%），发自肠系膜上a,变异-2,胆汁的生成、分泌和代谢,分泌量：8001200ml/d 成 分：胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素 调 节：神经内分泌 代 谢： 胆汁酸、胆固醇、卵磷脂呈Admirand-Small 三角关系,Admirand-Small 三角,微胶粒溶液区,胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶,生理-1,胆汁：肝细胞及胆小管上皮分泌 （PBL） 空腹：胆囊内浓缩（10-20倍），储存肝胆汁50% 餐后
5、：进入肠道 胆囊可调节胆道内压！ 胆管梗阻时24h出现黄疸，如胆囊存在，可延迟至48h 大白鼠、马、鹿等 无胆囊 （PBL）,肝胆汁分泌：肝细胞分泌压为30cmH2O； Oddi括约肌末端3-4mm为一高压区，基础压15mmHg，收缩压130mmHg！ 总胆管内压12cmH2O 胆囊内压为10cmH2O,生理-2,B超： 简便、无创、可重复、价廉，首选 准确率：胆囊结石90-100%，胆总管下段结石50% 胆囊壁上2-3mm隆起性病变（独有） 黄疸原因93-96% 不足：操作者经验，重复检查对比性不强,常用检查方式,常用检查方式,CT与MRI 可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，
6、肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等； MRCP（Magnetic resonance cholangiopancreat- ography） 无创、可显示肝内外胆道第三级，空间分辨率不高，对胆总管下端的细微变化敏感度差,PTC （Percutaneous transhepatic cholangiography） （经皮肝穿刺胆道造影）,操作简便，可清楚显示胆道系统形态，梗阻情况，病变部位、范围、性质等； 不足：属于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症,ERCP （Enteroscopic retrograde cholangiopancreatography） （经十二指肠内镜逆行
7、胰胆管造影）,可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统病变情况；也可用于ENBD和EST 等治疗； 容易诱发胰腺炎,胆石病（cholelithiasis）,概述： 胆囊结石 胆管结石：肝内外胆管结石 流行病学资料： 1981年前，胆管结石发病率高，胆色素结石多 1983-1985年，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多 胆石化学组成： 胆固醇结石、胆色素结石、混和性结石,特点,胆固醇结石：剖面放射状，X线（），80%胆囊 胆色素结石： 黑色结石：胆囊 棕色结石：胆管 混和性结石：,胆石类型,胆囊结石（cholecystolithiasis）,概述：胆固醇结石+混合性结石+黑色胆色素
8、结石 女性多见 病因：TPN、高脂血症、肝硬化、胃切除后 胆汁的成分和理化性质改变：胆固醇过饱和状态 成核因子：黏液糖蛋白 胆汁流体力学改变：胆汁淤滞、沉淀 临床表现：胆绞痛（biliary colic） 、上腹部隐痛、积液、Mirizzi综合症 诊断：症状+B超/CT、MRCP 治疗：有症状+/-并发症 LC/MC 10年，结石3cm，息肉1cm，壁增厚、钙化 无症状（asymptomatic）20%,治疗,胆囊切除术： 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC） 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC） 小切口胆囊切除术（op
9、en minicholecystectomy，MC） 非手术治疗 碎石 基本废弃不用 （PBL） 溶石 鹅去氧胆酸（CDCA）和熊去氧胆酸（UDCA） 降低胆汁内胆固醇的饱和度，胆固醇处于不饱和状态，结石中胆固醇溶解、脱 落， 有慢性肝病、肝肾功能不正常、消化性溃疡、炎性肠道疾病、未控制的 高血压、冠状动脉硬化症、病理性肥胖，以及近期用过肝脏毒性药物等，均不 宜应用本品。服用期长，一般需半年甚至一年以上，才能起到溶解胆石的作用,并发症（gallstone-related complications）,继发性胆总管结石（choledocholithiasis） 胆源性胰腺炎（gallstone
10、pancreatitis） 胆石性肠梗阻（gallstone ileus） 胆 囊 癌 变（gallbladder carcinoma）,胆总管探查指征,术前证实或怀疑有胆总管结石 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张 术中证实或怀疑有胆总管病变 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚 结石小可通过胆囊管进入胆总管 胰腺炎 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒,LC的优点和局限性,优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性 术后并
11、发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高， 不能完全替代OC,LC的禁忌症,禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能障碍、不能耐受麻醉和手术,胆管结石（bile duct stones）,原发性胆管结石 胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石 继发性胆管结石 胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石 肝外胆管结石（extrahepatic duct stones） 继发性：胆囊结石下移，胆固醇结石/黑色结石 原发性：棕色结石/混合结石 肝内胆管结石 广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）,ex
12、trahepatic duct stones pathology,胆管梗阻：急慢性胆管炎 梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞 继发感染： 管壁充血、水肿，加重梗阻 胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血 肝损害： 胆源性肝脓肿（肝细胞坏死） 胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作） 胆源性胰腺炎：,extrahepatic duct stones临床表现,平时可无症状 继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症 腹痛 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心、呕吐 寒战、高热 脓性胆汁返流
13、入血，产生脓毒症，弛张热 黄疸 波动性和间歇性 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关,治疗,治疗原则 取尽结石，解除梗阻，通畅引流 常用手术方法 胆总管切开取石+T管引流（3W） 拔除T管前，常规T管造影 造影后开放T管引流24h 宜用胶质T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结石残留，6W以上经窦道纤维胆道镜取石 胆肠内引流术：胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除 Oddi括约肌成形术 ：适宜于胆总管扩张程度较轻者 内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）：胆总管壶腹
14、部结石嵌顿（5个,1cm）；胆总管下段良性狭窄（1.5cm）,肝内胆管结石（intrahepatic stones）,病因及病理改变 临床表现 诊断 治疗,肝内胆管结石（Hepatolithiasis）,病因 肝内感染（Maki学说） 胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫） 胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻） 病理改变 具有肝外胆管结石的基本病理改变，如梗阻 肝内胆管狭窄：肝总管或12级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张 胆管炎：慢性增生性和肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染 肝胆管癌,Hepatolithiasis临床表现,可多年无症状 合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热 双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸
15、可出现急性梗阻性化脓性肝胆管炎（AOSHC） 相关并发症 胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化、门脉高压症,治疗,常用手术方法 高位胆管切开取石 纵形切开肝胆管，显露12级肝管，矫正狭窄，取出结石 胆肠内引流（肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术） 必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的错误做法 去除肝内感染病灶 肝叶切除术（左外叶和右后叶）,胆道感染,急性胆囊炎（acute cholecystitis）：胆囊管梗阻+细菌感染 急性结石性胆囊炎（95%） 非结石性胆囊炎（5%）：70%伴动脉胆汁淤滞+胆囊缺血 慢性胆囊炎： 急性梗阻性化脓性胆管炎：,急性结石性胆囊炎（
16、acute calculous cholecystitis）,病因： 胆囊管梗阻细菌感染 病理：单纯性、化脓性、坏疽性，内瘘 炎症吸收好转 反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩 胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿 引起急性胆管炎和胰腺炎 穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘（cholecystoduodenal fistula)）甚至结石性肠梗阻（gall stone intestinal obstruction） 临床表现：Murphys sign（+） 诊断及鉴别诊断： B超：壁厚4mm，“双边征”,病因,胆囊管梗阻 结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部 结石直接损伤黏膜 高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜 继发细菌感染 逆行或血循环或淋巴途径感染 胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率5070% 致病菌主要为G-杆菌,治疗,非手术治疗：60-8
