《缺血性脑血管疾病》ppt课件

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1、脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,概 述,脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍。 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性& 弥漫性脑功能缺损的临床事件。,概念,要点提示,CVD是神经系统常见病&多发病。 死亡率约占所有疾病的10%。 是目前人类疾病三大死亡原因之一。 50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾。 给社会&家庭带来沉重负担。,概念,脑卒中年发病率109.7217/10万。 患病率719745.6/10万。 死亡率116141.8/10万。 男:女=1.31.7:1。 发病率患病率死亡率随年龄增长， 65岁以上人群增长极显

2、著， 75岁以上发病率是4554岁组58倍。,流行病学,我国19861990年大规模人群调查资料,流行病学,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关。 总体分布呈北高南低西高东低的特征。,纬度每增高5 脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万。, 依据神经功能缺失持续时间： 24h-脑卒中。,脑血管疾病分类, 依据病情严重程度： 小卒中(minor stroke)。 大卒中(major stroke)。 静息性卒中(silent stroke)。,脑血管疾病分类, 依据病理性质： 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死： 脑血栓形成。 脑栓塞。 出血性卒中(h

3、emorrhagic stroke)： 脑出血。 蛛网膜下腔出血。,脑血液循环调节及病理生理,正常成人的脑重为1500g，占体重的2-3%，流经脑组织的血液750-1000ml/min占每分心搏出量的20%。 脑组织耗氧量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此对缺血、缺氧性损害十分敏感。 脑组织的血供中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后出现严重不可逆性损伤。,脑血液循环调节及病理生理,脑组织血流量分布不均匀，通常灰质的血流量高于白质，大脑皮质的血液供应最丰富，其次为基底核和小脑皮质。 因此位于大脑皮质的缺血易发生出血性脑梗死，位于白质的缺血易出现缺血性脑梗死。,脑血液循环调节及病理生

4、理,不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不相同。 大脑皮层、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感，其次为纹状体和小脑Purkinje细胞、脑干运动神经核对缺血、缺氧耐受性较高。 因此，不同部位在相同的缺血缺氧时可出现程度不同的病理损害。,1. 血管壁病变： 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见。 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病。 先天性血管病-动脉瘤血管畸形。 血管损伤-外伤颅脑手术。 药物毒物恶性肿瘤所致。,脑血管病的病因,2. 心脏病&血流动力学改变： 高血压低血压&血压急骤波动。 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病。 心律失常, 特别是房颤。,4. 其他病因： 空气脂肪癌细胞&寄生虫

5、栓子。 脑血管痉挛受压外伤等。 病因不明。,3. 血液成份&血液流变学改变： 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等)。 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等) 。,脑血管病的病因,高血压(hypertention)。 心脏病 糖尿病(diabetes) 。 TIA&脑卒中史。 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)。 高脂血症。 高同型半胱氨酸血症。 其他: 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等。,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素：,脑卒中危险因素,高龄

6、。 性别。 种族。 气候。 卒中家族史。,不可干预的危险因素包括：,结合常有的脑卒中危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、吸烟和高脂血症等一般较容易作出诊断。,诊断及治疗原则,颅脑CT/MRI或MRA 、DSA 、CSF等检查发现相应的病灶或相关的疾病证据。,根据突然发病、迅速出现的局部或全脑损害的 症状和体征。,对脑卒中危险因素的早期发现和早期干预是减少脑卒中复发的关键。,诊断及治疗原则,一般治疗措施包括：维持生命功能、防治并发症。 治疗和管理措施：卒中单元、溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、细胞保护治疗、血管内治疗，外科手术治疗和康复治疗。,脑血管病的治疗原则为挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生

7、活质量。,缺血性卒中预防用药： 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)。,脑卒中预防,二级预防： 已发生卒中或有TIA病史的个体， 预防脑卒中复发。,一级预防： 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体， 预防发生脑卒中。,针对脑卒中主要危险因素综合防治：,大多数急性期存活病人仍保持独立功能。 约15%的病人需要照看。 中老年卒中10年存活率约35%。,预后,卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄影响。,第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍：,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续数min, 通常

8、30min恢复。 超过2h者, 常遗留轻微神经功能缺损。 CTMRI大多正常。 24h内恢复 。,心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死。,概念,要点提示,颈内动脉系统TIA &表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死。,TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素。 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。 4%8%的完全性卒中发生于TIA后。,病因&发病机制,颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落。,病因不清,1. 微栓子学说(Fisher, 1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支。 微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状。 小栓子溶解&血管再通临床症状缓解。,微

9、栓子来源,血液成分改变: 真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态。 血流动力学改变: 低血压心律失常。 脑外盗血综合征。 颈椎病椎动脉受压。,病因&发病机制,2. 脑血管痉挛学说：,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛。,3. 其他：,5070岁多发, 男性较多。 发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损 症状&体征。 数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症。 反复发作, 每次发作症状相似。 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等。,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现。,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,通常持续时间短

10、, 发作频率少, 易进展为脑梗死。,(1) 常见症状,对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫。, 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍) & Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫)。,1. 颈内动脉系统TIA,(2) 特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。, 主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语)。,临床表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,(3) 可能出现的症状, 对侧偏身麻木&感觉减退。, 对侧同向性偏盲(较少见)。,持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死。,临床表现,2. 椎-基底动脉系统TIA

11、,眩晕平衡障碍, 大多不伴耳鸣, 少数伴耳鸣 (内听动脉缺血)。,(1) 常见症状,跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起。,临床表现,(2) 特征性症状,脑干网状结构缺血。,2. 椎-基底动脉系统TIA, 短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia, TGA),临床表现,(2) 特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马。,发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常。,2. 椎-基底动脉系统TIA,双眼视力障碍,临床表现,(2) 特征性症状,

12、双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质。,2. 椎-基底动脉系统TIA, 小脑性共济失调。,临床表现,(3) 可能出现的症状, 急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍。, 一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍。, 意识障碍伴&不伴瞳孔缩小。, 眼外肌麻痹&复视。, 交叉性瘫痪。,2. 椎-基底动脉系统TIA,1. 血常规&生化检查： EEGCT & MRI检查大多正常。 部分病例(发作时间20min)MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶。 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等。,辅助检查,2. 彩色经颅多普勒(TCD)： 可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测。,辅助检查,PET可

13、显示局灶性代谢障碍。,SPECT可发现局部脑灌流量减少程度 &缺血部位。,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗。,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,(1) 癫痫的部分性发作：,2. 鉴别诊断,常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展。 可有脑电图的异常，CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变。,诊断&鉴别诊断,发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉TIA相似。 每次发作时间往往超过24小时，伴有耳鸣耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状。 除眼球震颤外无神经系统定位体征。 发病年龄多在50岁以下。,2. 鉴别诊断,(

14、2) 梅尼埃病：,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(3) 心脏疾病：,严重心律失常可引起晕倒&意识丧失， 无局灶性神经症状体征, 心电图可明确诊断。 阿-斯综合征。 室上性&室性心动过速。 心房扑动。 多源性室性早搏。,诊断&鉴别诊断,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍。,2. 鉴别诊断,(4) 颅内肿瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似TIA症状, 机制不清。,特发性&继发性自主神经功能不全患者血压 &心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍。,诊断&鉴别诊断,治疗,短时间内反复发作病例， 应采取有效治疗, 防止脑梗死发生。,目的 消除病因 减少&预防复发 保护脑功能。,病因明确者应

15、针对病因治疗。 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等)。 消除微栓子来源&血液动力学障碍。 戒除烟酒。 坚持体育锻炼。,1. 病因治疗,治疗, 阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d。,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发。,副作用： 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等。,治疗,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o。,(1) 抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率。,副作用： 腹泻皮疹等较阿司匹林常见。,治疗,2. 药物治疗,小剂

16、量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg) 的复合制剂, 2次/d。,(1) 抗血小板聚集药,治疗,2. 药物治疗,预防： 心源性栓子引起TIA。 TIA复发。 一过性黑矇发展为卒中 。,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗。 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗。,治疗,2. 药物治疗,低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d。,(2) 抗凝药物,华法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改为26mg。,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值3.04.0。 禁忌证-消化性溃疡严重高血压。,治疗,2. 药物治疗,麦全冬定&烟酸占替诺600900mg, i.v滴注。,(3) 血管扩张药,扩容药: 低分子右旋