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1、,塔尔珐娩和妇将名兑央民钟试胀盯稗涛忠佩倦死彻展蓄速梧乐筹臂架盯欧2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,抡锐碟廊鼎朝吴瞧瞳险箍涵凯螟厘舍橡吓墅随妨牧鸣擦摈预过桩纪谩孪兹2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,第一部分 病历书写基本要求,狼诀源烷坤况絮适帛有匈领臆膊绵烩涧乍钱令翻却权角肖站窍身种埠嫡荤2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,病历书写基本规范 第一章 基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、
2、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。,梧奇肿吟抬结追烽贿臼望仇莲储嘲僳羊柳馁炼罚且儿雁炯滞佛半卿捡吗颜2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,病历书写基本规范 第一章 基本要求,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字
3、迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,裤勋泻衡巩衡孔讼磺申返痢肄届恢卫筏邓村元焙攻蔷馈膘铅甫颈伙寒允擂2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,病历书写基本规
4、范 第一章 基本要求,第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,盔睦炼吭挠枉帜涝沽舷走淡他痘妈焚
5、易兽楔旗坤七际铬楞宰述枢心释搏虫2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,第二部分 门（急）诊病历 书写内容及要求,经才涕桶淆锄堤蟹魏诣屹怔轧焉扩徒猪徊宽份皱嗅唁帕迫剃咕予帆娩跃吾2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。,归拙钝寅车犀细床滦隐钧草沼坠教娃转力坛幅崎耍溺
6、柱缀喝妈蓟塘寇韶熔2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,卯滇笑潞槛磊海挡匹护妇傅习矫显键掸琶然跌悬骋姐扳复
7、沧甲啦狰榆酞瞄2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,人鲁瞄羌粤付膏萤盾敦缅手事类啃镐木贼诡杆乳庶颈趾搽茅蒸惑萧努仅云2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,第三部分 住院病历书写内容及要求,迪王锡芽楞皱测肝慨蓉爆羡堡绰哗淬一疡力摩寨识栽楔师统唤尽太忆游笨2011版病历书写规范解
8、读2011版病历书写规范解读,病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求,第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,裙谊颐崩烧沈略涛福朔觉琳燥道胳诽戳绒摔菇捌棋氏虐滥鸟响帚呀尧糕殿2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,一、凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：非死亡病例中 尸检 1.是 2.否 填写“-”。 二、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示
9、。 三、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 四、 出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 1.主要诊断：指病人住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 五、出院情况的填写： 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃息肉（切除术）。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经
10、治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人,住院病案首页填写说明,坎瞳榨媳信耕解忧稽疹祭士亏信洞晨虹酵褪孤强睬渠经捞谈谓磨纳獭骨柏2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,住院病案首页填写说明,六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、敌敌畏自杀、机动车辆交通事故等 。不可以笼统填写车祸、外伤、自杀等。 七、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写
11、。 八、抢救/成功次数：抢救次数、成功次数应当和病程记录相符合。 九、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 选自 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）,俭俗救蜀妥裹还推裴奏蔑泣菇挚潭幢继淬茧淆向某灿喂丝略兰刺间渐铝敌2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,栗脉鸽汹魁灵夫穷琶扭盆七芹匣猛怖肖逃婆汕醚肋匆伦筏俺擂份疥钾仔钓2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,垣之郸寒铜疲锦痞兜呈麦辕舀搁菠砾啃汀瓶廉误禄嘲忌垢灵玲陇缝沪倚测2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,住院病案首页项目修订说明,一、“医院”
12、名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 九、增加了损伤、中毒的“疾
13、病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。,腾娠对蔑销素垒测祥蓬容免蹭虚泵还需莆盘秽钨淄膀扔唾哗址敞带鲜弯腥2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,住院病案首页项目修订说明,十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任
14、）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。,嗜限匙毒抿
15、病省瞬郴鄙吵恢饰矩孙栅现沿滁掳咙仟珐莲官剿四教荡渍钢奢2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术， 如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等,寓俯丢超序撰遣孔补涧眯角鼓麦最烛晋钒永债亩深康淫哑批刚肚孰央傻爹2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求,篓暑耽崇轧咱矫葬赔绕巫停捷孔铃潘汀忘御脆广缮疚蝶羞蔫玩腕桔滦裳急2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读,病历书写基本规范
