临床常见的致病球菌_徐英春

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1、星火计划培训教材授课教师 徐英春 北京协和医院检验科 临床微生物专业组,临床常见的致病球菌,凝固酶阳性: 金黄色葡萄球菌 ( S. aureus ) 凝固酶阴性: 表皮葡萄球菌(S. epidermidis) 腐生葡萄球菌(S. saprophyticus) 中间葡萄球菌(S. intermedius) 施氏葡萄球菌(S. schleiferi.) 溶血葡萄球菌(S. haemolyticus) 模仿葡萄球菌（S.simulans） 人葡萄球菌 (S.hominis) 华纳葡萄球菌(S.warneri) 耳葡萄球菌(S.auricularis) 里昂葡萄球菌(S.lugdunensis),第一

2、章葡萄球菌属 第一节 葡萄球菌属,临床意义,金黄色葡萄球菌 1.化脓性:局部组织、内脏器官或全身化脓性感染。表现为疖、痈、甲沟炎、蜂窝组织炎、伤口化脓，肺炎、脓胸、中耳炎、心内膜炎、脑膜炎,败血症、脓毒血症等 2.外毒素:食物中毒,烫伤样皮肤综合症,毒性休克综合征(TSST1),凝固酶阴性葡萄球菌 人工瓣膜性心内膜炎 静脉导管感染 腹膜透析性腹膜炎 血管移植物感染 人工关节感染 腐生葡萄球菌 女性尿路感染,临床意义,病原学检查要点,1. 标本采集 ：根据感染部位,可采集脓液、创伤分泌物、穿刺液、血液、尿液、痰液、脑脊液、粪便、感染组织，导管等 血培养至少2套（4瓶），多部位静脉采血 2.直接检

3、查：无菌体液离心涂片后，革兰染色镜检，初步报告“找到革兰阳性球菌，呈堆排列，疑为葡萄球菌” 。,6,生物学特性,7,插管24小时后静脉导管上的生物膜,病原学检查要点,3.分离培养与鉴定： 血液或无菌体液培养： 手工法: 24h，48h，3天，5天分别肉眼观察 自动化培养法：Bactec9000，Bact/alert等 标本：血平板，培养18-24小时 鉴定方法：常规法，如革兰染色、触酶试验、血浆凝固酶试验、乳胶凝集试验等 手工编码鉴定系统： 如API Staph手工鉴定系统 全自动鉴定系统：Vitek、Phoenix，Walkway 半自动鉴定系统： Crystal 、MicroScan，AT

4、B,9,自动化仪器 金黄色葡萄球菌的检测,阳性数,96%(+),需氧瓶40 厌氧瓶28 需厌173,美国监测,10,自动化仪器 凝固酶阴性葡萄球菌的检测,阳性数,96%(+) 86%单瓶（）,需氧瓶242 厌氧瓶72 需厌150,美国监测,耐药性及抗菌治疗,-内酰胺类 耐甲氧西林的葡萄球菌（ MRS），报告耐药： 青霉素类 加-内酰胺酶抑制剂类 头孢菌素类 碳青霉烯类 氨曲南 大部分菌株对氨基糖苷类，喹诺酮类也表现为高水平耐药,耐药性及抗菌治疗 头孢西丁纸片检测 mecA介导的葡萄球菌耐药判定标准,* 报告苯唑西林耐药 * 报告苯唑西林敏感 CoNS：凝固酶阴性葡萄球菌,66,耐药性及抗菌治疗

5、 头孢西丁纸片检测 mecA介导的葡萄球菌耐药判定标准,同质性：菌群中所有菌株都表现为高水平耐药 异质性：菌群中只有部分子代菌株表现低水平耐药， 在中性pH，3335或含24NaCl生长,67,15,MRS 实验室检查,耐药性及抗菌治疗,2.糖肽类 VRSA可能只在万古霉素纸片周围生长， 如果纸片扩散法显示葡萄球菌对万古霉素的抑菌圈直径14mm，肉汤稀释法测定，其他方法不可靠 含6ug/mL万古霉素脑心浸液琼脂平板筛选 万古霉素MIC4 ug/mL的葡萄球菌送上级实验室确认,17,葡萄球菌敏感性试验,A组：阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林(头孢西丁), 青霉素, SMZ B组：达

6、托霉素, 利奈唑胺、泰利霉素, 多西环素, 四环素, 万古霉素,利福平 C组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、喹奴普丁达福普丁、庆大霉素 U组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,18,控制MRSA 关注手卫生,20,MRS的治疗,治疗困难 旧药 万古霉素或去甲万古霉素利福平 或庆大霉素 TMPco、喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用 替考拉宁 新药 利奈唑胺 达托霉素 替加环素,21,MSSA治疗,奈呋西林，苯唑西林或双氯西林 头孢氨

7、苄，头孢唑林 加-内酰胺酶抑制剂类 严重副作用：克林霉素 环丙沙星或左氧氟沙星利福平,22,第二节 链球菌属,1. 根据溶血现象分类： 甲型溶血性链球菌：溶血或草绿色链球菌 血链球菌(Ssanguis) 温和链球菌(Smitis) 格氏链球菌(Sgordoni) 口腔链球菌(Soralis) 中间型链球菌(Sintermadius) 等 乙型溶血性链球菌：溶血性链球菌 丙型链球菌：不溶血性链球菌,2. 根据抗原结构分类：按链球菌细胞壁中多糖抗原不同，可分成 A、B、C、D 等20个群 同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不同又 分若干型。如A群根据其M抗原不同，可分成约100个型；B群分4个型；C群

8、分13个型,24,临床意义,1. A群链球菌，即化脓链球菌： 化脓性：咽炎、脓皮病、丹毒、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、链球菌毒性休克综合症、产褥热、淋巴管炎、肺炎等各种组织系统的感染 毒素性：猩红热 非化脓性：风湿热，急性肾小球肾炎，亦属于超敏反应,25,2.B群链球菌：无乳链球菌，新生儿肺炎、败血症和脑膜炎 3. 肺炎链球菌： 大叶性肺炎，其次是支气管炎，肺炎后可继发中耳炎、乳突炎、肺脓肿、脑膜炎和败血症等 4.草绿色链球菌：瓣膜异常患者的亚急性细菌性心内膜炎,病原学检查要点,1. 标本采集 ：标本2h内送到实验室 创伤感染：脓液 咽部、鼻腔等病灶的棉拭 败血症：血液 风湿热：取血清作抗链球菌溶

9、血素O抗体测定 B群链球菌：采集第3537周妊娠妇女的阴道分泌物培养 肺炎链球菌：采集痰液、脓液、血液和脑脊液等 2.直接检查：无菌体液离心涂片后，革兰染色镜检初步报告“找到革兰阳性球菌，呈链排列，疑为链球菌”,27,3.分离培养与鉴定 溶血 Lancefield群特异性抗原鉴定A、B、C等 杆菌肽敏感试验：A群链球菌（+） CAMP试验：B群链球菌（+） 非溶血 肺炎链球菌：Optochin试验：5g，=14mm敏感 草绿色链球菌: API, Crystal， VITEK, MicroScan，Phoenix 等,28,生物学特性,检验结果分析与报告,结合临床感染症状，如果从患者血液、无菌体

10、液、脓液中分离到链球菌，特别是反复检出即可确定是感染病原菌 溶血链球菌和肺炎链球菌无论从何种标本中分离的均及时报告 链球菌常为口腔污染菌，诊断一定要与临床表现结合,耐药性及抗菌治疗,1.-内酰胺类耐药性 青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）： 不产青霉素酶 PBP-1a、2a、2b和2x突变 对其他-内酰胺类的敏感性也有所降低 对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺胺等,耐药性及抗菌治疗,2. 大环内酯和林可霉素耐药性 erm介导的核糖体甲基化 mef介导的外排泵系统， 少数耐药菌株由于核糖体其他突变,32,耐药性及抗菌治疗 肺炎链球菌敏感性试验,A组：红霉素、青霉

11、素、SMZ B组： 头孢吡肟、头孢噻肟/头孢曲松、克林霉素， 吉米沙星，左氧沙星，莫西沙星，氧氟沙星， 美洛西林，泰利霉素，四环素，万古霉素 C组：阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、氯霉素、厄他培南，亚胺培南，利奈唑胺，利福平,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,Beta-溶血链球菌药敏试验,A组：克林霉素、红霉素、青霉素或氨苄西林 B组：吡肟/噻肟/曲松、万古霉素 C组：氯霉素、达托霉素、左氧氟沙星，氧氟沙星，利奈唑胺，喹奴普丁达福普丁,Clinical and Laborator

12、y Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,草绿色链球菌药敏试验,A组：氨苄西林、青霉素 B组：头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、万古霉素 C组：氯霉素，克林霉素，红霉素、利奈唑胺,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,第三节 肠球菌属,1群： 鸟肠球菌（E. avium） 类鸟肠球菌（E.pseudoacium） 棉子糖肠球菌(E.raffinosus) 解糖肠球菌(E.saccharolyticus) 灰黄色肠球菌（E.gilvus） 病

13、臭肠球菌（E.malodoratus） 淡黄色肠球菌（E.pallens） 2群： 粪肠球菌（E. faecalis） 屎肠球菌（E. faecium） 鹑鸡肠球菌（E. gallinarums） 铅黄肠球菌（E. casseliflavus） 蒙氏肠球菌（E.mundtii） 3群： 殊异肠球菌（E.dispar） 坚韧肠球菌（E.durans） 海氏肠球菌（E.hirae） 猪肠球菌（E.porcinus） 鼠肠球菌（E.ratti） 4群： 驴肠球菌（E.asini） 盲肠肠球菌（E.cecorum） 硫磺肠球菌（E.sulfureus） 5群： 哥伦比亚肠球菌（E.columbae）,

14、临床意义,尿路感染：多见，与尿路器械操作、留置导尿、尿路生理结构异常有关 菌血症：严重基础疾患、免疫功能低下者。老人和瓣膜病及泌尿生殖系统病变的患者 心内膜炎：不常见 呼吸道和中枢神经系统感染：较少见,病原学检查要点,1.标本采集 可采集尿液、血液及脓性分泌物等 2.标本直接检查 无菌体液，离心涂片后，革兰染色镜检，可初步报告为“找到革兰阳性卵圆形球菌，呈短链排列，疑为肠球菌”,病原学检查要点,3.分离培养与鉴定 血平板，5-10CO2，35 18-24h 常规鉴定法：如革兰染色、触酶试验、 胆汁七叶苷试验、糖分解利用试验， 6.5NaCl生长试验，PYR试验 Lancefield血清学鉴定等

15、 手工和自动化编码鉴定,生物学特性,检验结果分析与报告,鉴定：粪肠球菌、屎肠球菌或其它肠球菌 尤其对重症感染者，抗菌药物的敏感性 差异较大 在呼吸道中常为定植菌，所以诊断一定要与临床表现相结合,41,1980,1975,1995,1990,1986,1985,链霉素高耐株,1970,1979,1983,1989,庆大霉素高耐株,产-内酰胺酶,VRE,青霉素高耐,1970,1960,1991,耐所有抗菌耐,耐药性及抗菌治疗,耐药性及抗菌治疗,1. 氨基糖苷类 天然低水平耐药：药物不能有效转运通过胞质膜 获得性的高水平氨基糖苷类耐药（ HLAR）： 菌株对120g庆大霉素或300g链霉素纸片抑菌圈

16、直径处于7-9mm， 琼脂稀释法或微量肉汤稀释法进行确证,耐药性及抗菌治疗,2.-内酰胺类 PBP改变，产-内酰胺酶 对血和脑脊液分离株，头孢硝噻吩纸片检测-内酰胺酶 酶（+）株：对青霉素和氨基-、羟基-、酰脲基- 青霉素类均耐药 酶（-)株：氨苄西林的敏感性可以预测 阿莫西林-克拉维酸 氨苄西林-舒巴坦 哌拉西林 哌拉西林-他唑巴坦,耐药性及抗菌治疗,3. 糖肽类 万古霉素耐药的肠球菌（VRE） VanA型：万古霉素和替考拉宁均高水平诱导性耐药 VanB型：仅对万古霉素有不同水平的诱导性耐药 VanA和VanB较多见于屎肠球菌和粪肠球菌中 CLSI推荐：含6g/ml万古霉素的BHI琼脂平板检测VRE,45,耐药性及抗菌治疗,1986年首次发现耐VRE VRE在污水中广泛传播 CDC报告：肠球菌是第三位常见医院内致病菌 60-70%癌症患者(使用导管)的感染,阳性菌是首要原因 肠球菌感染增加与头孢菌素的用量有关