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1、DIAGNOSTC PATHOLOGY IN CLINICAL PRACTICE,Guorong Chen M.D. and Professor Department of Pathology Wenzhou Medical College,一、引言：病理学定义,Patho-suffering/ logy-study =Scientific study of disease/ 疾病过程中机体代谢、功能及形态结构的改变，研究疾病发生的机制、病因 基础学科 vs 临床学科 （疾病的诊断）,一、引言：病理学范围 (The Scope of Pathology),临床病理学及实验病理学(Clinica
2、l Pathology & Experimental Pathology) 组织病理学（histopathogy）、细胞病理学(cytopathology）、血液病学（haematology）, 微生物学（microbiology）, 免疫学(immunology),化学病理学(chemical pathology), 遗传学（genetics）, 毒理学（toxicology）, 法医病理学（forensic pathology）,二、诊断病理学的发展,19世纪70年代活检做为外科手术检查的一种必要诊断方法Surgical Pathology:外科，妇产科医师专门培训的病理医师医院病理科 现
3、代外科病理学所有外科专业，内科专业(内镜，活检)，皮肤病学，神经病学，肿瘤学，诊断放射学，放射治疗学等。 DIAGNOSTC PATHOLOGY,三、诊断病理学的任务及重要性,病理诊断的作用？ 病理检查 VS 化验、检验？ 检验报告是检验数据，多由检测仪器做出。临床医生根据这些检验数据，再结合病人临床的症状、体征，经过综合分析得出初步的诊断 病理诊断报告是病理医生应用病理学知识和个人经验，通过对病变组织结构及细胞形态的识别、分析，并结合临床各种信息（包括各种检查结果）对各种疾病做出的诊断,病理诊断的作用？,近年来临床检验（PCR、肿瘤相关抗原检测、疾病基因检测）与影像学检查（CT、MRI、PE
4、T-CT）有了很大的发展。,Joensuu et al. N Engl J Med. 2001;344:1052-1056.,治疗4周后,病理诊断的作用？,临床检验（PCR、肿瘤相关抗原检测、疾病基因检测）与影像学检查对于确定疾病性质仍有许多问题。 对明确器质性病变的疾病，病理诊断仍然是目前国际上公认的最可靠诊断技术，最高一级的诊断。许多病人的临床诊断仍须通过病理检查才能得到最后的确认。,病理诊断的法律意义,重要的医学文书 临床治疗手段选择的重要依据 发生医疗纠纷时重要的证据,三、诊断病理学的任务及重要性,主要任务： 提出诊断； 提出可能的病因学证据或线索； 提供有关的预后因素，转归； 评价疗
5、效； 器官的确认； 无条件送病理检查 正确、全面的病理诊断是最可靠的诊断，Final Diagnosis, Speak last words,三、诊断病理学的任务及重要性,What is a pathologist JCE Underwood First, a doctor! Second, a scientific diagnostician (uses rational and verifiable methods) Custodian of patients tissues Guardian of clinical standards Innovator of research, tea
6、ching, training, etc.,四、病理医生 VS 临床医生,病理医生：病理形态+临床信息(体征，症状，年龄，部位，影像学，治疗后反应，手术所见) + 知识和经验 临床医生：病理诊断全过程，长处，短处 病理诊断 = 临床医师+病理医师,病理诊断的局限性,病理诊断仅对送检的标本负责 因取材不够，非典型区域，挤压，电钓伤，标本处理不当（固定不及时，不充分），放化疗影响导致无法诊断或漏诊、误诊 临床信息不够或错误 疾病表现复杂或尚未达到某一特征性阶段 病理医师水平限制，或对病病认识的限制，病理观察不全面 不同时期诊断标准不同，知识更新快 医院规模小，不能开展特殊病理检查,弥漫性大B细胞淋
7、巴瘤 (DLBCL) 将被分成多种类型,弥漫大B细胞淋巴瘤 非特殊性 新命名 原发性纵隔大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤 富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 新 浆母细胞性淋巴瘤 新 ALK-阳性 DLBCL 新 与慢性炎症相关的DLBCL 新 原发性中枢神经系统DLBCL新 原发性皮肤 DLBCL, 腿型 新 发生于HHV8+多中心性Castleman病的淋巴瘤 新,四、病理医生 VS 临床医生,1.提供尽可能详尽的病史，部位；不能遗漏重要的病史！ 2.熟悉各种病理技术的适应性，要求，免疫组化，电镜，组化，固定液，温度 3.取材：体积，人为因素，典型的病变 4.病理
8、医生的难处，局限性 5.双方的交流：Doctors Doctor (Rosai-Dorfman病， 脂肪母细胞瘤，韧带样纤维瘤,淋巴瘤，交界病变及阴性报告的处理，等等),Diagnosis,Clinical features,Morphology,Immunologic and biologic markers,临床特点,形态学,免疫和生物信息,病理诊断=金标准？,病理诊断临床病理!,病理诊断,是一种特殊的会诊 而不是一种检验！,五、病理诊断的种类 1.细胞学诊断：,各种体液离心涂片，痰，宫颈涂片，刷片，印片，细针穿刺(FNA)等。 损伤小，操作简单，术前诊断，范围广 有较高可靠性，假阳性少，
9、假阴性，良恶性疾病VS分类(？)，部分疾病有限制，最后诊断(？) 恶性高度可疑可疑不排除良性 TBS诊断系统(妇科）,2.组织学诊断：,Surgical & Biopsy, 最重要，多数为最后诊断。HE染色切片，免疫组化，特殊染色，电镜，原位杂交，PCR等 诊断报告：大体描述，镜下描述，诊断(明确的阳性诊断，考虑为，倾向于，怀疑，不排除，阴性诊断，描述诊断等) 注释(预后，下一步诊断或治疗建议，少见病的参考书，文献等),良、恶性肿瘤并没有恒定、统一、完全客观的标准，在许多情况下靠主观、经验判断，鉴别困难 良性恶性病变连续谱系，存在中间状态 新认识的肿瘤，确切生物学行为有待积累病例长期随访 病理
10、医师承担巨大风险，诊断中不得不留有余地,交界性病变（肿瘤）/潜在恶性 borderline/malignant potential,软组织肿瘤：中间性（intermediate）,局部侵袭性：常局部复发，无转移；扩大切除。韧带样纤维瘤病，非典型脂肪瘤性脂肪肿瘤等 偶而转移性：常局部侵袭生长，偶而转移(2%)，如血管瘤样MFH，孤立性纤维性肿瘤，炎性肌纤维母细胞性肿瘤，软组织巨细胞肿瘤等,3.手术中冰冻/快速诊断,最重要，最困难。 目的：证明病变的存在及性质，决定下一步手术方式；手术切缘是否足够，淋巴结转移；确定所取组织是否足够，准确 局限性：时间短，取材有限，切片质量劣于常规 诊断准确率低于常
11、规(假阳性0.2-0.6%，假阴性1-8%，)，国内三甲以上医院误诊率（原则性错误）一般5左右；2000年美国麻省总医院140例卵巢交界性肿瘤冰冻VS常规对照符合率60；不能诊断,3.手术中冰冻/快速诊断,适应征掌握！不滥用（满足好奇或早些知道结果） 病人告知！向患者或者其家属说明可能出现的漏诊、误诊、不能确定，签署知情同意书 预约特别是病例少的医院和重要的病例！病理科要提前准备，了解病情 病理医生要求高，一般2名以上具有高级职称医师联合完成,冰冻切片的送检要求,送检要求：足够大，有代表性，不能固定，宜干燥，尽快送达 不宜应用 内镜活检，穿刺活检 考虑为淋巴造血疾病 脂肪组织，骨及钙化组织，组
12、织过小 靠数分裂象判断良、恶性（如平滑肌肉瘤） 已知传染性疾病（爱滋病、肝炎等）标本,3.手术中冰冻/快速诊断,制片技术：冷冻切片 VS 快速石蜡切片 诊断结果报告： 书面报告（送达或传真） 电话报告（手术医生和病理医生讨论） 手术室查询后当面交流、报告 视为会诊的一种形式,4.尸检病理诊断：,医学法律尸检(Medicolegal) 临床尸检寻找病因，验证检查临床诊断的准确性。治疗是否有误，正确；总结教训最重要的手段之一，医学教育。最全面的疾病诊断。 虽然近十几年世界多数国家尸检率有所下降，但仍然保持在40%-60%之间。国际上较发达的国家还明确规定尸检率低于15%的医院不能做为教学医院。,4
13、.尸检病理诊断：,国内尸检5060年代高峰，可达到60%-80%，70年代以来下降，目前少数医院在10%以下，相当多医院全年无成人尸检。将严重影响我院临床医学的发展 ！ 原因：死者亲属的因素；病理科的因素（如尸检条件差，经费不足，病理专业人员积极性不高等）；临床医生对尸检的认识（病人死前已基本得到了确诊，没有再做尸检的必要了？尸检后纠纷/官司？）,4.尸检病理诊断：,从30年代至今临床误诊率并没有明显下降，一直保持在30%左右，其中对病人死前治疗及生存期有影响的误诊可占20%以上，尸检可以使1/5以上的病例在死后得到确诊。 即使病人死前曾通过活检或手术标本检查得到了病理诊断，尸检仍能提供更全面
14、，更准确的病理诊断； 对病人的疾病演变过程，发病机制，临床病理联系，治疗的作用等能提供详尽的信息, 尤其是一些人类新出现的疾病（如SARS）或原因不明的流行性疾病，尸检都能提供及时、全面的病因诊断及治疗依据。,4.尸检病理诊断：,尸检并不提供更多的对医生不利的证据，不增加医疗诉讼。 尸检还为临床医学的教育及医学研究提供了重要的标本和资料。不仅保证了医学教育的质量，还促进了病理学及医学流行病学、人体解剖学、组织胚胎学等相关学科的发展。,六、病理诊断技术,1.标本前处理：新鲜标本/及时固定，完整! 固定液10%甲醛，体积(5-10倍组织)，容器温度(室温，4)，时间：1mm/小时，几个小时过夜检查
15、申请单联号! 2.特殊染色(细胞及组织化学 酶组织化学) PAS，van Gieson，网状纤维，铁，脂肪，酶,3.免疫组化：,免疫萤光免疫酶标(PAP， ABC(Avidin+Biotin Complex/酶) ，SP，应用广泛。 免疫组化技术已广泛应用于病理诊断： 在解决疑难病例诊断方面起着重要作用； 随着人们医疗风险意识的增强，许多普通的病例也常常需要免疫组化进一步证实； 成为病理医生常规工作不可缺少的重要工作，是目前病理医生实践循证医学的一个重要方面。,3.免疫组化：,免疫组化染色意味着试剂及人力等方面的支出； 但如果正确掌握适用范围，选择合适的抗体，可以及时地明确或避免误诊，或对临床
16、分期进行更为准确的评估，有助于选择更有效的治疗方法，因此总体上节省医疗费用。,3.免疫组化：,肿瘤的病理诊断： 良恶性肿瘤的鉴别 未分化恶性肿瘤（癌或肉瘤）性质的判断； 各种圆细胞、梭形细胞、多形性肿瘤的鉴别诊断； 帮助确定转移性肿瘤的原发部位等。,CK20,CK7,肺结肠癌转移,细胞角蛋白在癌中的表达,CK7+ CK7 - CK20+ 女性生殖道黏液癌， 消化道癌 （结肠） 部分胃癌，部分胰胆道癌 Merkel细胞癌 CK20- 消化道以外的腺癌：肺、 肝癌、肾细胞癌、前列 乳腺、浆液性及宫内膜癌 ， 腺癌、鳞状细胞癌 间皮瘤、膀胱、宫颈 唾腺来源的癌(90%),3.免疫组化：,淋巴造血系统疾病的诊断： 鉴别反应性增生性疾病与淋巴瘤； 各类淋巴瘤分型的重要依据。 在淋巴造血疾病的病理诊断中免疫组化目前已成为常规开展的工作项目。,小B细胞淋巴瘤免疫组化鉴别,
