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1、静脉靶控输注 （Target Controlled Infusion TCI）,汕头大学医学院第一附属医院 程明华,TCI的定义 TCI的必要性 TCI的优越性 TCI的相关药理学概念 TCI的适应症 TCI的类型 TCI的实施方法 协奏曲麻醉输注工作站,Target Controlled Infusion，TCI译为靶浓度控制输注 ，又称目标浓度控制输注 TCI是以药代动力学和药效动力学为基础，按不同需要选择靶浓度来控制麻醉的深浅，以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统,TCI的定义 TCI的必要性 TCI的优越性 TCI的相关药理学概念 TCI的适应症 TCI的类型 TCI的实施方法 协奏曲
2、麻醉输注工作站,静脉麻醉药的药代和药效学特点,静脉麻醉药物代谢大多符合三室模型 药物的麻醉作用与其靶位浓度直接相关 药物的靶位浓度因其分布、代谢、排泄而发生动态改变 给药方式和剂量直接影响这种改变,1,3,2,效应室药代动力学模型,T1/2 Keo,T1/2Keo Remifentanil 1.1min Propofol 2.6min Sufentanil 5.8min,三室模型,V1,消除,中央室 1,第三室 3,第二室 2,K1e,K10,K13,K31,K12,K21,Ke0,静脉输注,静脉麻醉给药方法,单次静脉注射 重复静脉注射 持续静脉输注 按一定剂量和速度以微量泵静脉持续输入 靶控
3、输注（TCI）,静脉给药方法-单次和重复静脉注射,效应室浓度,血浆浓度,治疗窗（Therapeutic Window）,1、不能维持麻醉药的有效浓度 2、重复给药血药浓度波动大 3、血浆浓度与效应室浓度不易平衡,静脉给药方法-单次+ 持续静脉给药,单次给药,治疗窗(Therapeutic Window),持续静脉给药,1、起效时间长: 达稳态血浆浓度的时间长,需4 5个半衰期 2、长时间蓄积作用: 随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生 3、难以调节血药浓度：根据病人反应和手术刺激强度随时调节,静脉给药方法- 靶控输注（TCI）,维持恒定的血浆浓度 随意调节 保持血浆浓度和效应室浓
4、度的平衡,治疗窗,TCI-静脉麻醉的里程碑,TCI是智能化连续控制输注系统，使靶位药物浓度快速达到所设定的目标浓度，并可根据需要随时以秒为单位调整的给药技术 TCI不是按mg/kg/h设定输注速度，而是输入病人的体重、年龄和所需的药物浓度（即以ug/ml为单位的靶浓度）,TCI-静脉麻醉的里程碑,TCI是一种给药方式,并不是完全由微机控制的麻醉,麻醉医生可以根据其临床需求来调控药物的靶位浓度，从而维持相应的麻醉深度 根据刺激强度和病人反应调节血药和效应室浓度 升高靶浓度时输注浓度加快，降低时停止输注 达到靶浓度后再以适当的输注速度维持靶浓度 计算机输注程序是根据不同药物的群体药代学参数而编制的
5、,TCI-静脉麻醉的里程碑,从药理学来说，效应室如同中央室、周边室一样，是理论上的空间组合 药物作用的靶位，如受体、离子通道或酶等，是反映药物临床效果的部位 药物血浆浓度与效应之间的关系 效应滞后于药物血浆浓度,TCI的定义 TCI的必要性 TCI的优越性 TCI的相关药理学概念 TCI的适应症 TCI的类型 TCI的实施方法 协奏曲麻醉输注工作站,TCI的意义,微处理器控制输注泵 改变了按mg/kg/h计算剂量的概念 麻醉医生仅需要输入 病人的体重 病人的年龄 所需的血药浓度( 靶浓度 g/ml ),TCI 的诱导时间,Russell D et al. 1995,The initial in
6、fusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p 0.05) with Diprifusor TCI (201 mg) than with manual control (160 mg),UK 的研究， ASA I or
7、II 级病人,TCI 的诱导质量,Hutton P et al. 1995,The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600 ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p 0.05) with Diprifusor TCI (201 mg
8、) than with manual control (160 mg),TCI 维持麻醉的质量,Hutton P et al. 1995,The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600 ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p 0.
9、05) with Diprifusor TCI (201 mg) than with manual control (160 mg),手术切皮时病人体动,Russell D et al. 1995,The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater (p = 0.001) in the Diprifusor TCI group (13.2 mg/kg/h) than in the manual control group (8.2 mg/kg/h),UK 的研究， ASA I or II 级病人
10、,对间断补充给药的需要,Hutton P et al. 1995,The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater (p = 0.001) in the Diprifusor TCI group (13.2 mg/kg/h) than in the manual control group (8.2 mg/kg/h). Setting a higher target concentration with Diprifusor TCI results in automatic administr
11、ation of a bolus,Overall results from clinical trial programme,健康成人,55岁,心脏病人,诱导期,SBP(12-26%),DBP (16-28%),与手控组有可比性,SBP与DBP,和年青组无区别,低血压,合用阿片药物者更明显,维持期,通常变化不大,在SBP的变化大于 青年组,通常变化不大,TCI 对血流动力学的影响,TCI 的恢复,与异丙酚快速早期恢复特点相符 恢复迅速且头脑清晰 短小手术(6hours), 平均恢复时间9.621.3分钟 清醒(睁眼)通常在计算的血药浓度12g/ml时,n = 317,TCI 的耐受性,使用TC
12、I时异丙酚的耐受性无变化 不论使用TCI还是人工控制输注法，副作用无差别 发生率超过1%的副反应仅有低血压(1.58%)和窦缓(1.26%) 无意外的副作用 术中无知晓,TCI的优点,1. 使用便利（实践方面） 操作简单 易于输注达到麻醉水平 显示计算的血药浓度 显示计算的效应部位药物浓度 预测病人清醒时间 自动补偿中断的药物输注 省去计算所需时间,TCI的优点,2易于调控麻醉（理论方面） 能很好控制麻醉深度 麻醉过程平稳 呼吸、循环功能稳定 3其它 可携带 有数据储存和提取功能 麻醉过程中可设置文件记录,TCI 带来的好处,方便、可控 比人工控制输注更方便 节省了计算输注率的时间 将麻醉诱导
13、与维持有机地结合在一起，改变诱导用静脉，维 持用吸入的传统格局 改善了对循环呼吸的影响 使麻醉医生对静脉麻醉更具信心,TCI的定义 TCI的必要性 TCI的优越性 TCI的相关药理学概念 TCI的适应症 TCI的类型 TCI的实施方法 协奏曲麻醉输注工作站,T1/2 ke0,ke0：为血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常数 Ke0是影响药物在效应室和中央室之间平衡的主要因素 Ke0越大，血浆与效应室达到平衡越快，药物起效越快 T1/2 Ke0=0.639/Ke0 是描述药物自血浆到效应室或自效应室消除50%的时间常数 是影响药物最大效应滞后于血浆浓度峰值的主要因素,T1/2 ke0,T1/2ke
14、0越大，效应室达峰时间越长 欲获得与T1/2ke0小者的相同效应，用药总量则需增加 药量增加，血浆药物浓度也增加 副作用增加 TCI应选择T1/2ke0小的药物,1/2cs,时-量相关半衰期(context-sensitive half time)，又称持续输注半衰期 指持续输注某药物一定时间后停止输注，血浆药物浓度下降 50%所需的时间，反映了药物输注时间与停药后病人苏醒时间的关系，可预测停药后的苏醒时间 与消除半衰期不同，t1/2cs不是一定值，它随药物输注剂量和时间的不同而不同,0,30,60,90,120,0,120,240,360,480,600,Context sensitive
15、half life t1/2cs,Time required to get 50% decrease of the concentration,Duration of infusion (minutes),Hugues et al., Anesthesiology 1992,Cp50是指防止50%病人对伤害刺激产生反应的血浆药物浓度。但这个概念没有考虑到血浆与效应室之间的延迟，在两者浓度达到平衡以前，Cp50有很大的误差 Ce50是指防止50%病人对伤害刺激产生反应的效应室药物浓度。当输注时间足够长时，血浆与效应室药物浓度可以达到平衡，此时Cp50=Ce50,Cp50与Ce50,TCI的定义
16、TCI的必要性 TCI的优越性 TCI的相关药理学概念 TCI的适应症 TCI的类型 TCI的实施方法 协奏曲麻醉输注工作站,TCI选药原则,具有线性的量-效关系 可控性强 效应室平衡半衰期（T1/2ke0）短 起效快 时-量相关半衰期（T1/2cs）短 苏醒快,TCI药物的选择,目前临床使用的麻醉药物中，以瑞芬太尼和异丙酚的药代动力学特性最为适合 其他药物如咪唑安定、依托咪酯、苏芬太尼、阿芬太尼、芬太尼也可以用于靶控输注，但是其效果不如前两种最佳药物 肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而且药代动力学并非典型的三室模型，因此目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式为最佳,TCI适用的手术种类,TCI的特点是起效快、维持平稳且可控性好、恢复迅速彻底 因此TCI适用于时间短而刺激强度大且变化迅速的手术 支撑喉镜下手术、眼科手术、口腔科手术、腹腔镜检查及手术、气管镜检查及手术、胃镜检
