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1、第一节 高 热护理常规(1) 病情观察 定时测量体温,注意热型、程度及经过,同时观察呼吸、脉 搏及血压的变化。(2) 降温措施 开放静脉输液通道,补充电解质;物理降温法;药物降温法。(3) 舒适护理: 口腔护理。 休息 高热者应绝对卧床休息,低热者可酌情减少活动。 皮肤护理 应协助其改变体位,防止压疮。(4) 饮食护理 高热时,应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励多饮水。(5) 心理护理 做好心理护理工作。抢救流程高热抢救流程见图10-1.评估:1体温超过39,伴头疼、疲乏、多汗、食欲不振、或出现发热、盗汗、 体重减轻等症状;2.烦躁不安。3.严重者出现惊厥、呼吸衰竭
2、初步判断高热 立即通知医生紧急处理:1.保持呼吸道通畅;2.取舒适卧位、保暖;3.建立静脉通道;4.物理降温确认有效医嘱并执行:1.遵医嘱给予物理降温;2.补充水和电解质;3.遵医嘱给予鼻饲;4.遵义嘱酌情使用氯丙嗪与异丙嗪;5.感染者使用抗生素,清除局部感染灶监测:1.定时测量体温,高热者应每4小时测量一次;2.观察呼吸、脉搏及血压的变化;3.观察尿量及治疗效果保持舒适:1.保持病室安静、清洁,温度和湿度适宜,卧床休息,减少声光刺激;2.加强基础护理(皮肤护理、口腔护理);3.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,多饮水;4.心理支持第二节 昏迷护理常规1. 病情观察(1)
3、 观察生命体征、意识、瞳孔缩小、角膜反射及框上压痛反应等。(2) 安全护理: 躁动不安者,加用床挡或保护带。 牙关紧闭、抽搐者,使用牙垫垫于上下磨牙之间,防止咬伤。 经常修剪指甲以免抓伤。 室内光线宜暗,动作宜轻。 给予热水袋时水温不可超过50,以免烫伤。(3) 呼吸道护理: 保持呼吸道通畅。 呼吸困难、紫绀时给予氧气,必要时行气道切开并按气管切开护理。 每2-3h翻身拍背,避免受凉。预防肺部感染。2. 皮肤黏膜护理(1) 压疮预防及护理: 床单位保持清洁、干燥、平整。 避免局部长期受压。 保持皮肤清洁干燥。 骨隆起处出现局部红肿、硬块者,可用50%乙醇按摩。 如出现溃破可使用红外线照射以保持
4、创面干燥,每天做好压疮换药。 增加营养摄入以提高机体抵抗力。(2) 预防口腔感染。3. 营养护理昏迷患者一般禁食3-5d,如无不良反应,可正常鼻饲高热量、高营养的流质食物。4. 大小便护理(1) 留置导尿管护理。(2) 大便护理:便秘时可给予开塞露或清洁灌肠等治疗。抢救流程昏迷抢救流程见图10-2第三节 咯 血护理常规1. 抢救处理(1) 迅速清除积雪(血块); 体温引流:取头低足高位引流,同时轻叩患者胸背部促使咯出凝块;对大咯 血已有窒息征象者立即抱起患者下半身使其倒立,并轻拍背部;尽量采取患侧卧位。 机械吸引。 充分给氧。(2) 自主呼吸微弱或消失时,给予呼吸兴奋剂。(3) 迅速开放静脉输
5、液通道,遵医嘱给予有效止血药。(4) 对反复咯血及大咯血患者可少量多次输血,最好输新鲜全血,以补充紧急处理:1.取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅;2吸氧;3留置导尿管;4建立静脉通道确认有效医嘱并执行:1. 遵医嘱给予脱水剂降颅内压;2使用抗生素预防感染;3必要时配合做气管切开手术,做好气管切开手术护理;4禁食3-5d后遵医嘱给予鼻饲;5 .低温冬眠疗法监测:1.观察生命体征、意识、瞳孔;2观察皮肤黏膜状况;3二便次数、性状及量;4注意痰量、颜色、性状保持舒适:1保持环境安静,减少探视,保暖;2加强基础护理,预防压疮等并发症,加强口腔护理、角膜护理;3躁动者注意安全防护,加床档;4保持大便
6、通畅;5康复护理;6心理支持评估:1.意识及随意运动丧失,处于被动体位,对外界事物、声、光刺激无反应;2角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失;3生命体征不稳定,大小便失禁;3出现脑死亡的临床表现初步判断昏迷立即通知医生图10-2 昏迷抢救流程血容量,增加凝血因子。但输血速度要缓慢,一次不可过多,因输血量过多可增加肺动脉压力而加重出血。(5) 必要时行纤维支气管镜检查及治疗,检查前应向患者做好解释工作,以 取得配合。术前4h禁食、禁水,术前半小时注射地西泮和阿托品。术后注意有无咯血及咯血加重情况,有咽喉部疼痛及声音嘶哑者可给予雾化吸入或含服口含片。2. 一般护理(1) 病情观察: 了解咯
7、血频率、咯血量,注意患者能否将血液顺利咯出及其表情有无异常。 痰量及颜色有无改变。 患者有无发冷、发热的感觉。 注意生命体征、意识状态、紫绀、呼吸运动、呼吸及啰音的变化。 疑有感染及时通知医生,并留痰做细菌培养及药物过敏试验,并注意追踪检查结果。(2) 环境与休息 病室要保持安静,减少会客,病室内禁止吸烟,保持室内 空气新鲜;咯血后及时更换被污染的被服,减少对患者的不良刺激。少量咯血患者可适当休息,大量咯血的患者应绝对卧床休息,不宜搬动,以免因活动而增加肺运动,加重咯血。(3) 体位 明确病变部位者取患侧卧位,以有利于止血且可避免血流进入半 赌塞健侧气管,以有利于健侧的肺通气,防止吸入性肺炎或
8、肺不张。也可取半卧位,减少下肢及腹腔血液回流,降低肺循环压力,以有利于肺血管收缩。(4) 咯血伴高热者 患侧胸部可置冰袋冷敷,使局部体温度下降,反射性引起肺血管收缩止血。冬天可用沙袋压迫胸部,限制该侧胸廓活动度,利于止血。(5) 饮食 进食营养丰富而易消化的温凉半流质饮食。大咯血患者咯血停止后可食温凉流质饮食,少食多餐,多食富含纤维素的水果蔬菜,保持大便通畅,以免因排便用力而导致再次咯血。禁食辣椒、咖啡、酒类等刺激性食物或饮料。3. 心理护理 安慰患者,进行必要的心理支持。抢救流程咯血抢救流程见图10-3。评估:1喉头发痒,自觉有腥味;2血随咳嗽而出,常与痰液混合,颜色是粉红色或鲜红色,有时带
9、泡沫;3量多可达200-300ml;4恐惧甚至昏倒初步判断立即通知医生咯血紧急处理:1.取头低足高位(头部倾斜40-60),引流;2.器械吸引,保持呼吸道通畅;3充分给氧;4.建立静脉通道;5.备血确认有效医嘱并执行:1.遵医嘱给予垂体后叶素及止血剂;2.使用少量镇静剂;3.协助行纤支镜检查与治疗;4咯血伴高热者患侧胸部可置冰袋冷敷;5支气管动脉栓塞或手术止血监测:1.观察生命体征、意识状态、紫绀、呼吸运动、呼吸及啰音的变化;2.观察咯血频率、咯血的性质、颜色和量;3.做细菌培养及药物敏感试验;4.观察治疗效果及药物不良反应保持舒适:1保持环境安静、清洁,室内禁止吸烟;2加强基础护理,预防压疮
10、等并发症,加强口腔护理;3进食营养丰富而易消化的温凉半流质饮食;4保持大便通畅;5心理支持 第四节 溺 水护理常规1. 病情观察 (1) 测量体温、脉搏、呼吸、血压,注意意识及外伤的情况。(2) 注意口、鼻、眼内有无泥沙等异物堵塞,并详查心、肺与腹部情况。(3) 注意询问在现场的人关于患者溺水时的情况,是淡水还是海水,溺水持 续时间及打捞经过。(4) 严密观察溺水者的心理状态及情绪变化。2. 现场急救(1) 恢复呼吸道通畅: 迅速清除溺水者呼吸道内的淤泥、杂草、呕吐物及口内假牙等。牙关紧闭 的,可按捏两侧颌肌或用开口器撬开口腔,可用手帕或纱布等包住手指将舌拉出口外以防回缩堵塞呼吸道;松解衣服,
11、恢复呼吸道通畅。 倒水 如果溺水者还有心跳、呼吸,但有明显呼吸道被水阻塞时,可先倒水,动作力求敏捷,切勿因此而延误其他抢救措施。具体方法:采用腹部垫高或横置于救护者屈膝部,头部下垂,用手按压其背部,使呼吸道及消化道内的水流出;或抱住溺水者的两腿,腹部放在急救者的肩部并快步行走。(2)心肺复苏 若溺水者呼吸已停,在保持呼吸道通畅的条件下,立即行口对口(口对鼻)人工呼吸。如心搏停止,行人工呼吸与胸外心脏按压按比例同时进行,以便重建有效循环。(3)疑有颈椎外伤者,应立即固定颈部。3. 院内急救(1)保暖,促进血液循环 迅速脱去浸湿衣裤,擦干身体,注意保暖。可根据病情进行向心性肢体按摩以促进血液循环。
12、 (2)确保呼吸道通畅 清除呼吸道内残留水分及分泌物后,立即吸氧,必要时行气管插管,进行间断正压控制呼吸或呼吸末期正压呼吸,以减轻呼吸道阻力。呼吸偶尔恢复,而呼吸交换量不足时,应及时向医生报告,并改用同步呼吸机辅助呼吸。(3)胸外心脏按压 注意观察心电图波形特征,看有无室颤,如有,及时配合医生行点击除颤,必要时,也可行开胸心脏按压术。(4)纠正血容量 建立静脉通道,输入高渗糖、甘露醇、血浆等。(5)溺水者 因胃内大量积水而发生胃扩张,应放置胃管排除胃内容物,必要时行胃肠减压,以防呕吐及呕吐物误吸引起窒息。患者复苏后应禁食,待胃功能恢复后逐渐给予饮食,昏迷者应鼻饲。4.加强护理加强对肺水肿、肺部
13、感染、急性肾衰竭、脑水肿等并发症的护理。(1) 肺水肿 密切观察患者的生命体征,遵医嘱护理。(2) 肺部感染控制 溺水时,由于一些泥沙、杂草、呕吐物等吸入气管,极易发生肺炎、肺脓肿等。应早期使用抗生素静脉滴注;做好口腔护理;注意使患者卧于合适的体位,定期翻身叩背协助排痰,清醒者鼓励其咳嗽、做深呼吸。(3) 急性肾衰竭 详细记录24h液体出入量,发现血红蛋白尿通知医生及时处理,适当增加液体量,使尿量每小时不少于30-50ml.(4) 脑水肿 密切观察患者的生命体征、意识状况和瞳孔变化。及早使用冰帽降温以使脑复苏。冬季溺水者,复苏后应给予复温,可用热毛巾或电热褥体外加温,缓慢进行,以免增加氧耗,但
14、头部不能增温。5.心理护理 溺水者抢救清醒后常伴恐惧、麻木、反应迟钝、淡漠等不同程度的精神症状,应关心、体贴患者,尤其对有意溺水的应掌握其情绪和心理变化,进行心理辅导,使其感受到人间温暖,从而配合医疗护理,尽快康复。溺水抢救流程见图10-4评估:溺水史;面部青紫、肿胀、双眼充血、口腔、鼻孔和气管充满血性泡沫;肢体冰冷、脉细弱、甚至抽搐、瞳孔散大、呼吸和心跳停止初步判断溺 水立即通知医生确认有效医嘱并执行:建立静脉通道,遵医嘱输入高渗糖、甘露醇、血浆等;放置胃管排除胃内容物,必要时进行胃肠减压遵医嘱早期使用抗生素预防感染,必要时进行支气管镜下灌洗;及早使用冰帽降温以使脑复苏;治疗肺水肿监测:监测体温、脉搏、呼吸、血压;注意意识、瞳孔及外伤情况;严密观察溺水者的心理状态机情绪变化;详细记录出入液量。保持舒适:脱去湿衣裤,注意保暖,复温;患者复苏后应禁食,待胃功能恢复后逐渐给予饮食,昏迷着应给予鼻饲;取舒适体位,做好口腔护理,翻身扣背协助排痰,鼓励其咳嗽,做深呼吸;心理支持。紧急处理:将溺水者迅速救出水面;迅速清除溺水者呼吸道内的淤泥、杂草、呕吐物及口内假牙等,保持呼吸道通畅;倒水;心肺复苏;