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1、流行性出血热,属病毒性出血热中的肾综合征出血热,自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。 临床以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现。 流行于西欧，我国为重疫区。,病原学,流行性出血热病毒（EHFV） 布尼亚病毒科 汉坦病毒属 负性单链RNA病毒 EHFV 的核蛋白有较强免疫性和稳定的抗原二 定簇 核蛋白抗体出现早，用于早期诊断 膜蛋白含中和抗原和血凝抗原，能 诱导 产生保护中和抗体，具有血凝活性，对病毒脱衣壳进入胞浆起重要作用,血清学检查 汉坦病毒11型 型汉鸿病毒 汉城病毒 普马拉病毒 希资内病毒,我国流行主要是汉滩病毒和汉城病毒。 前者病毒感染重于后者，与病毒毒力强有关。 EHFV对
2、乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感 不耐热酸，37以上和PH5.0以下易灭活。5630分钟、1001分钟灭活。 对紫外线、酒精、碘酒敏感,流行病学,（一）宿主动物与传染源 我国 53种动物携带本病毒 主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐京鼠 我国主要宿主动物、传染源为黑线姬鼠、褐京鼠 个别患者血、尿携带EHFV，接触后感染，不是主要传染源。,（二）传播途径,1.呼吸道传播 鼠类携带病毒排泄物污染尘埃后的气溶胶 2.消化道传播 鼠类携带病毒排泄物污染食品 3.接触传播 伤口接触鼠类排泄物 4.母婴传播 感染孕妇经胎盘感染胎儿 5.虫媒传播 寄生在鼠类身上的螨传播,（三）流行特征,1.地区性 汉坦病毒感染
3、主要在亚洲，其次欧洲和非洲 我国疫情最重，除青海、新疆外，29个省、市均有,2.季节性和周期性,四季均可发病 明显高峰季节 黑线姬鼠传播 11月-1月为高峰 5-7月为小高峰 京鼠传播 3-5月为高峰 林原姬鼠 高峰在夏季 周期性波动：相隔数年大流行,3.人群分布 男性青壮年 ， 农村发病率高，与接触传染源机会多少有关。,（四）易感性 普遍易感 ， 隐性感染率2.5-4.3%。,发病机制与病理解剖,发病机制与病理解剖,（一）发病机制 EHFV进入人体随血流侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾、淋巴组织，增殖释放血流引起病毒血症。免疫反应导致细胞结构和器官功能损害。,1.病毒直接作用 （1）患
4、者毒血症期 有相应中毒症状,（2）不同血清型病毒，引起临床 症状轻重不同,（3）EHF患者所有脏器组织中，均能检出EHF病毒抗原，基本病变部位血管内皮细胞中 （4）体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，感染EHFV后出现细胞膜、细胞器损害,2.免疫作用,（1）免疫复合物引起损伤（型变态反应）免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因,（2）其他免疫应答,早期特异性IgE抗体升高，存在型变态反应。 EHF患者血小板中存在免疫复合物，提示临床上血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关。 提示型变态反应,3.各种细胞因子和介质作用 促进肾功能衰竭的发生。,症状发病机制,1.休克 3-7天常出现低血压性休克称
5、原发性休克 少尿期后发生休克称继发性休克 原发性休克原因：血管通透性增加、血浆外渗、血容量下降，血液浓缩，粘稠度上升和DIC发生。 继发性休克原因：大出血、血容量不足,2.出血 凝血机制异常 3.急性肾功能衰竭，肾血流不足，基底膜免疫损伤，间质水肿出血，肾小球微血栓形成、坏死,（二）病理解剖,1.血管病变 内皮细胞肿胀、变性、坏死 2.肾脏病变 间质充血、出血、水肿，细胞浸润 3.心脏病变 变性、坏死、断裂 4.脑垂体及其他脏器病变 肿大、充血、出血、坏死 5.免疫组织检查 检出EHF病毒抗原,临床表现 潜伏期 4-46天 一般为7-14天,（一）发热期 发热，全身中毒症状，毛细血管损伤和肾损
6、害。 发病急 骤 ，T39-40 ， 稽留热、弛张热多见。 7-10天，少数低热,全身中毒症状：全身酸痛、头痛、腰痛、少数眼眶痛。,头痛、腰痛、眼眶痛为“三痛”重者眼压增高，视力模糊。 胃肠症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻（肠系膜充血、水肿引起） 神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐 ， 中毒性神经精神症状多发展为重型。,毛细血管损害：充血、出血、渗出水肿征,皮肤充血：颜面、颈下、胸背部 重者呈酒醉貌 粘膜充血：眼结膜、软腭、咽部 皮肤出血：腋下、胸背部呈条索状或搔抓样斑点 粘膜出血：软腭针尖样出血点，眼结膜片状出血，少数鼻出血、咯血、黑便、血尿 ， 46天腰、臀部、注射部位大片瘀斑，腔
7、道大出血（DIC所致）,渗出水肿：球结膜水肿， 轻眼球转动涟 漪波，重结膜水泡样 ， 部分出现腹水。,肾损害：蛋白尿，管型。,（二）低血压休克期 46天，迟者89天,发烧末期或热退出现血压下降。 本期持续短、数小时， 长：达6天以上 ， 一般13天，与病情轻、重，诊疗措施及时、正确有关。 血容量继续下降：面色苍白、四肢厥冷，脉搏细弱，尿量下降。 脑供血不足，烦躁、谵妄。 少数顽固休克者，紫绀、DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能不全。,（三）少尿期 继低血压休克期出现，亦可重叠出现,一般24小时尿量少于500ml为少尿，少于50ml为无尿，无少尿存在氮质血症称少尿型肾功能衰竭 病程第58天，
8、短1天，长10余天。一般持续25天。 表现：尿毒症、酸中毒、水、电解质紊乱 严重者：高血容量综合征 肺水肿,临床表现：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、顽固型呃逆、头晕头痛、烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐,一些患者DIC、血小板功能障碍、肝素类物质增加，致出血加重，皮肤瘀斑、鼻出血、便血、呕血、血尿、阴道出血、少数颅内出血、内脑出血。,酸中毒：呼吸增快或深大呼吸。,水钠潴留：水肿增加、腹水、高血容量综合征：体静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，心率增快。 电解质紊乱：低血钠、高血钾、心律失常、脑水肿。,（四）多尿期,新生肾小管吸收功能尚未完善，尿素氮引起高渗性利尿作用，尿量增加 出现在病程914天，持续短1天
9、，长达数月,1、移行期：尿量500ml/日增至2000ml/日，尿量增加 血尿素氮（BUN）和肌酐（CR）上升，症状加重，患者因并发症死于此期。,2、多尿早期 尿量2000ml/日，氮质血症未改善，症状加重。 3、多尿后期 尿量3000ml/日，逐日增加，氮质血症逐步下降、好转， 日尿量4008000ml/日，少数15000ml，可发生继发性休克，低钠、低钾。,（五）恢复期,日尿量逐步恢复为2000ml以下，精神、食欲恢复。13月体力完全恢复，少数尚有高血压、肾衰、心肌劳损。,据发热、中毒症状、出血、休克、肾功能损害程度分为：,1、轻型 39以下，中毒症状轻，除皮肤粘膜外无其他出血现象，肾损轻
10、，无休克、少尿 2、中型 3940 中毒症状较重，明显球结膜水肿，收缩压12Kpa 脉压差3.46 Kpa，有明显出血，少尿期，尿蛋白+,3、重型 体温40 中毒症状、渗出液严重，中毒神经精神症状；皮肤瘀斑，阴道出血，休克，肾损害重，少尿5日，无尿2日,4、危重型 重型基础出现以下情况之一：重要脏器出血，少尿5日，尿闭2日，BUN42.84mmol/L，出现心衰、肺水肿、脑水肿、脑出血、脑疝、严重感染。 5、非典型型 38以下，皮肤粘膜散在出血点，尿蛋白， 血、尿特异性抗原、抗体阳性。,实验室检查,1、血常规检查 3日 WBC：（1530）109 /L，重者（50100）109 /L ，呈类白
11、血病反应。 45日 淋巴细胞增多，出现异型淋巴细胞,2、尿常规检查,2日 尿蛋白,46天尿蛋白+。 尿检 膜状物，管型和红细胞。,3、血液生化检查,尿素氮（BUN）和肌酐（CR）休克期始上升 血气分析：呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 各期中 血钠、氯、钙、钾异常,4、凝血功能检查,血小板减少 DIC 时血小板50109 /L 高凝期：凝血时间缩短，纤维蛋白原降低，凝血酶原、凝血酶时间延长,5、免疫学检查,早期：中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、尿沉渣检出EHF病毒抗原 特异性抗体检查 IgM 1：20（t） IgG 1：40（t）,6、其他检查,功能、心电图、X线等,并发症,（一）腔道出血 （二）中
12、枢神经系统并发症 EHFV侵犯中枢神经系统 脑炎 脑膜炎 另有：脑水肿 高血压脑病 颅内出血 （三）肺水肿 成人呼吸窘迫综合征（ARDS),常发生在26天内，因呼吸窘迫导致呼吸衰竭而死亡，病死率达67% （四）其他 继发感染、心、肝、肾损害,诊断与鉴别诊断,（一）诊断依据 临床特征：3种主要表现：发热中毒症状；充血、出血；肾损害 5期：发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期 实验室检查：血液浓缩 ， 异型淋巴细胞出现，血小板减少；尿大量蛋白，检出EHF病毒抗原，血检特异性IgM抗体，IgG抗体，4倍上升 RT-PCR：EHF病毒RNA，早期诊断,（二）鉴别诊断 各期相应鉴别诊断。,预后
13、与病型轻重、治疗迟早有关。 病死率由10%降至35%。,治 疗 以综合治疗为主 早期抗病毒 中晚期对症,治疗原则：“三早一就”早期发现、早期休息、早期治疗、就近治疗 防 治：休克、肾衰、出血,（一）发热期,原则：控制感染、减轻外渗、改善中毒症状、预防DIC 1、控制感染 4日内利巴韦林 1g 静滴每日一次 ， 35天 2、减轻外渗 降低血管通透性， 平衡液1000ml/日 20%甘露醇125250ml静用。 3、改善中毒症状 降温：地塞米松550mg静滴; 呕吐：胃复安10mg肌注。 4、预防DIC 低右+丹参 ，必要时肝素 0.51mg/Kg。,（二）低血压休克期,原则：补充血容量、纠正酸中
14、毒、改善微循环。 1、补充血容量：早期、快速、适量 争取4h血压稳定，晶体结合以平衡盐为主 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物与肾上腺皮质激素应用 多巴胺、 地塞米松,（三）少尿期,原则：稳、促、导、透 。 稳定内环境、促进利尿、导泻和透析治疗。,1、稳定内环境 尿比重1.20 ， 尿钠40mmol/L， 尿尿素氮/血尿素氮10：1 ， 肾前少尿输电解溶液5001000ml，观察3h，尿量100ml为肾实质损害，严格控制输入量。,2、促进利尿 减轻肾间质水肿，20%甘露醇125ml静推; 速尿:小量增至100300mg/次 静推46小时后重复; 血管扩张剂：酚妥拉明10mg 山莨菪碱1020mg静推; 3、导泻和放血疗法 防止高血容量综合征和高血钾。 4、透析疗法,（四）多尿期,原则:移行期、多尿早期：治疗同少尿期。 多尿后期：维持水电解质平衡，防止继发感染。,（五）恢复期 补充营养，逐步恢复工作，定期检查肾功能、血压、垂体功能。,（六）并发症治疗,预 防,（一）疫情监测 作好鼠疫、带病毒 、易感人群监测 （二）防鼠灭鼠 （三）作好食品卫生和个人卫生 （四）疫苗注射 沙鼠肾细胞疫苗（型汉滩病毒） 地鼠肾细胞疫苗（期病毒） 1ml3次，一年后加强注射 保护率8894%。,
